CT引导下钻孔引流术治疗高血压性脑出血70例临床分析

【摘要】 目的：探讨CT引导下钻孔引流手术治疗高血压脑出血的疗效。方法：70例高血压脑出血作为观察组，于住院后6～48h在CT引导下行钻孔引流术，选取同期行保守治疗的70例高血压脑出血患者作为对照组，术后比较两组日常生活能力(ADL)恢复程度。结果：观察组与对照组ADL Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级比较差异有统计学意义(P&<0.05)，观察组并发症发生率、致残率、病死率均明显低于对照组(P&<0.05)。结论：CT引导下钻孔引流术治疗高血压脑出血具有疗效好、并发症少、简单、安全等优点，易被患者接受，可在基层医院推广。

【关键词】 钻孔引流术;CT引导;微创手术;高血压性脑出血

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the procedure， efficacy and advantage of CTguided microinvasive trepanation in treating hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods: A total 70 patients with acute hypertensive intracerebral hemorrhage were enrolled， and were underwent CTguided microinvasive trepanation 6 to 48 hours after admitted in our hospital. Results: The incidence of complications， disability rate and morality of microinvasive trepanation were significantly lower than those with the conventional surgery and conservative therapy. Conclusions: CTguided microinvasive trepanation is effective， simple， safe and of little complications in treating hypertensive intracerebral hemorrhage. It is worthy extensive clinical application.

　　[KEY WORDS] Trepanation; CTguided; Microinvasive; Hypertensive intracerebral hemorrhage

　　高血压脑出血是危急重症，以往常采用内科保守治疗及传统骨瓣、骨窗开颅或锥颅术治疗，病死率、致残率很高。我院2005年12月～2009年1月采用CT引导下钻孔引流术治疗高血压脑出血70例，与传统手术方式(如开颅或锥颅术)相比，具有定位精确、操作简便、损伤小、疗效可靠的优点，值得临床推广。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择CT引导下钻孔引流术治疗高血压脑出血70例作为观察组，男性47例，女性23例，年龄38～75岁，平均63.5岁;明确高血压病史者55例，病程2～15年，不规则自服药物，血压控制效果不详，脑梗塞病史者9例， 治疗后再出血病史者6例;入院时Glasgow(GCS)评分，6～8分者31例，9～12分者27例，13～15分者12例。70例患者均经行头颅CT或MRI检查确诊为脑实质出血，同时由临床表现以及患者病史排除因血管畸形、凝血功能障碍以及肿瘤所致出血。基底核区出血45例，丘脑出血17例，顶枕叶出血8例，按多田公式计算，出血量为30～70mL;中线移位&<5mm 25例，5～10mm 39例，&>10mm 6例。同时选取同期实施保守治疗70例脑出血患者作为对照组，两组患者性别、年龄、既往病史、GCS评分等差异无统计学意义(P&>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　观察组患者手术时间在发病后6～48h，术前常规检查无手术禁忌证。行头颅CT扫描，CT下颅表定位，作一长约2.5～3.0cm的头皮直切口，直至颅骨，剥离颅骨外膜，充分暴露后，钻孔，达硬脑膜，于硬脑膜行“十”字形切口。以血肿最大层面的中心位置距头皮的垂直距离选择穿刺针的长度。尽可能选择血肿离大脑皮层表面较近的地方作为血肿穿刺点，注意穿刺方向及深度，要避开重要功能区、重要的大血管。先用脑穿针穿刺并抽出适量的血肿减压，一般情况下，首次抽吸量达总量的30%～50%即可[1]。随后拔除脑穿针，以脑穿针为引导置入引流管，至血肿腔内，已到达充分引流，将引流管与引流袋连接，自然引流。常规关闭切口并固定引流管。术毕根据CT定位，如仍存在较多血凝块，可于引流管置入后3h，给予尿激酶2万单位，生理盐水50～60mL，直接由引流管逆行注入达到血肿腔，并夹闭引流管，3h后开放，此疗法最多每日3次，复查CT，血肿消失或仅有少量残留，可予拔管。并根据患者情况，采用常规脱水降颅压、控制血压、体温、对症支持治疗和防治并发症等措施。对照组70例，经严格卧床，头高位，保持呼吸道通畅，应用抗生素、解痉、止痛药，头部重点降温，调整血压，给予降颅压、维持水、电解质及酸碱平衡等对症支持处理。

　　1.3 日常生活能力(ADL)恢复程度评级

　　Ⅰ级：完全恢复日常生活;Ⅱ级：部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活;Ⅲ级：家庭生活需要人帮助或扶拐行走;Ⅳ级：卧床不起但意识清楚;Ⅴ级：植物状态。

　　1.4 统计学处理

　　应用SPSS16.0统计软件分析数据， 样本间率的比较应用χ2检验，P&<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　观察组死亡1例，2例自动出院。对照组死亡3例，2例自动出院。术后随访6～24个月，观察组随访67例，对照组随访65例。经统计学分析，两组ADLⅠ、Ⅱ、Ⅲ级比较差异有统计学意义(P&<0.05)，Ⅳ和Ⅴ级差异无统计学意义(P&>0.05)，见表1。表1 两组患者ADL指数的比较

　　3 讨论

　　高血压脑出血是老年及老年前期的常见病及多发病，也为临床难治疾病，病死率、致残率高，脑出血病死率高达50%以上，40%存活者也遗留严重残疾[2]。随着社会的发展，人们生活水平的不断提高，饮食习惯的改变，高血压及脑出血的发病率逐年上升，且呈现年轻化趋势， 观察组中有15例年龄小于50岁，这种患者给家庭及社会带来沉重压力。高血压脑出血的脑损害机制主要包括血肿扩大及占位效应、血凝块的毒性作用、继发脑水肿以及局部脑血流量的改变等几个方面[3]。脑出血后不仅直接破坏脑组织，并且产生占位效应，挤压周围正常脑组织使其缺血，从而加重原发性脑损伤[4]。而且血液凝固后释放的凝血酶和血液代谢产物释放的毒性物质，进一步引起脑水肿，对血肿周围的脑组织造成继发性的脑损害[5]。脑水肿可使高血压性脑出血患者颅内容积代偿能力受到限制，脑血管自动调节功能减退，因此，任何导致颅内容积的微小变化因素均可能使颅内压骤然增高，脑灌注压明显降低，如不及时处理，可并发脑疝，使脑干及下丘脑受压而死亡[6]。

　　有人提出6h后血肿周围发生水肿即开始逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织损伤越严重，致死、致残率越高[7]，故对脑出血患者及时有效地清除血肿是预后的关键。脑出血的治疗方法常见有保守疗法、传统开颅血肿清除去骨瓣减压术、微创术等。微创术包括钻孔引流术、锥颅碎吸术、小骨窗清除血肿加引流术等;保守疗法有着很大的局限性、不稳定性;传统开颅血肿清除去骨瓣减压术具有手术时间长、创伤大、死亡率高、疗效差等弊端，临床应用受限，而微创术的疗效相对较好[8]。本组CT引导下钻孔引流术病例术后随访67例，完全恢复日常生活和部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活者占64.2%，家庭生活需要人帮助或扶拐行走的占23.9%;卧床不起但意识清楚和植物状态的仅占11.94%，疗效比较满意。其主要原因除该术式本身的优点和术者对此手术掌握的较好外，术后监护和治疗同样十分重要，对于高血压脑出血的治疗应该是综合性的，各种手术方式的最终目的均是阻止出血本身引起的病理生理演变进程，其中内科治疗上有效血压控制是防止再出血的关键。术后立即给予冬眠合剂，冰毯控制体温，使体温在38.5℃以下，减少高热引起的继发性脑损伤，利于降压。对于早期氧饱和度低于95%，此时血气分析氧分压低于80mmHg者，及早预防性气管切开，必要时呼吸机辅助呼吸，以保证脑组织充分供氧，减轻脑水肿[9]。

　　CT引导下的钻孔引流术操作相对比较简单，所用器械不太复杂，且定位准确，创伤较小，省时、经济，术者易掌握，值得在基层医疗机构推广。但是其主要缺点是术中不能彻底清除血肿，并且一旦发生再出血，将较难处理[10]。为了减少再次发生出血，抽吸血肿过程宜慢且要严格控制抽吸量;或不断积累经验，加以改进和完善

参考文献

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　　9 王卫青，蒋晓娴.高血压脑出血术后并发肺部感染的原因及护理对策[J].实用临床医药杂志(护理版)，2009，5(1)：3739.

　　10 庄新海.小骨窗手术与CT引导下钻孔引流术治疗高血压脑出血临床研究[J].河北医药，2008，30(7)：969970.