全膝关节置换治疗女性膝骨性关节炎

【摘要】 目的：探讨运用两种假体行人工全膝关节置换(TKA)治疗女性膝骨性关节炎的疗效。方法：对113个膝关节行TKA。结果：113例均获随访，时间5～32个月，平均23.5个月。患者术后在疼痛、功能方面改善明显;膝关节评分应用HSS评分系统，由术前平均42.42分提高到83.99分。末次随访时113个膝关节平均活动度为115度。手术优良率为91.15%。结论：应用RP、RPF假体的TKA术对治疗女性膝骨性关节炎效果满意，良好的术中软组织平衡和术后康复是手术成功的关键。

【关键词】 全膝关节置换术;膝关节;骨性关节炎

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the effect of total knee arthroplasty using two kinds of prosthesis in the treatment for female osteoarthritis. Methods： A total of 113 knees with osteoarthritis were treated with total knee arthroplasty. Results： All patients were followed up for 532 months， 23.5 months on average. All got pain relieves and function improvement. According to HSS， the scores were improved from 42.42 preoperatively to 83.99 postoperatively. The rang of motion was 115°on average. The excellent and good rate was 91.15%. Conclusions： Total knee arthroplasty using RP and RPF prosthesis can provide satisfactory effect in the treatment of female knee osteoarthritis. Proper soft tissue balance and good postoperative rehabilitation are keys for this operation.

　　[KEY WORDS] Total knee arthroplasty; Knee; Osteoarthritis

　　随着人口的老龄化，膝关节骨性关节炎(OA)的患者数逐年增多，而临床上女性膝OA患者远远多于男性。人工全膝关节置换术( TKA)是治疗晚期膝骨性关节炎行之有效的方法。现总结我科2006年6月～2008年6月收治的行TKA术的膝关节共113例，取得了满意的临床效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组采用旋转平台假体(RP)68膝、高屈曲假体(RPF)45膝。所有病例均由同一术者完成，且术后由同一康复师指导功能锻炼。病例纳入标准：(1)&>60岁女性患者;(2)符合美国风湿病会1981 年提出的膝骨关节炎临床诊断标准[1]：①膝关节疼痛;②X线平片可见骨赘;③以下3 项中至少1项以上：年龄&>50岁;关节晨僵&<30min;骨擦感。(3)膝关节疼痛严重，影响生活，正规保守治疗无效。排除标准：(1)其他炎症性关节炎;(2)伴有全身其他部位严重器质性病变及感染灶。假体选用强生(Depuy)公司RP、RPF假体。手术前后按HSS评分系统进行评定：85分以上为优，70～84分为良，60～69分为可，59分以下为差。

　　1.2 手术方法

　　手术采用标准insall入路暴露膝关节，彻底切除炎性滑膜、髌下脂肪垫。胫骨髓外定位，与胫骨机械轴呈90度截骨。股骨髓内定位，远端取外翻5～7度截骨， 并根据内外上髁轴线(epicondylar axis)行远端的外旋3度截骨。截骨后去除股骨和胫骨侧、髁间窝及膝关节后方的骨赘。行内外侧软组织平衡，进行膝关节伸直位和屈膝90度位内外翻应力下内外侧软组织稳定性试验，使内外翻加压时的开口不大于5mm。安装假体试模后，再次检查力线和髌骨运动轨迹，如髌骨轨迹异常则松解髌骨外侧软组织。不常规置换髌骨。冲洗并吸净骨面液体，调和骨水泥，置入同样型号假体。彻底止血，屈膝90度位缝合深筋膜后逐层缝合切口，伤口予弹力绷带适当加压包扎。术毕后行镇痛治疗，分为两步：(1)行切口局部浸润：甲磺酸罗哌卡因10mL×1支+利多卡因5mL×2支，用生理盐水稀释至40mL，注射于切口周围肌肉及筋膜。(2)行术侧股神经阻滞：于股神经表面穿刺，应用神经刺激仪(德国贝朗)定位后，先注入负荷剂量镇痛剂(0.45%甲磺酸罗哌卡因20～30mL+0.5mg吗啡)20～30mL，再予局部置管，连接镇痛泵，予维持剂量(89.4mg/支×3支+4mg吗啡，用生理盐水稀释成100mL， 其中甲磺酸罗哌卡因浓度为0.27%)，泵控速度为2mL/h。

　　1.3 术后处理

　　(1)膝关节内侧放置负压引流管1根，48h内拔除， 股神经阻滞管48 h拔除;(2)术后主动锻炼股四头肌，并于第3天开始CPM功能锻炼，取当时患者能耐受最大屈膝角度为起始角度，每天增加10度，每天活动2次，每次30min。患者可坐于床边行膝关节主动伸屈锻炼，待患者能自行完成直腿抬高动作后，使患者在陪护下借助助行器加强步态及平衡训练。(3)术后抗生素应用7～10d，术后两周拆线，糖尿病患者可适当延迟2～3d。

　　1.4 统计学处理

　　计量资料以均数±标准差(±s) 表示，用SAS8.1统计软件进行分析，两组间比较采用成组t检验，同组术前、术后比较采用配对t检验，P&<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　113膝患者均获随访5～32个月。采用RP假体膝术前HSS平均为42.42分，末次随访时HSS平均为83.99分，优:18膝，良:43膝，可:7膝。采用RPF假体膝术前HSS平均为41.67分，末次随访时HSS平均为87.91分。优:27膝，良:15，可:3膝。住院及随访期间，所有患者未出现肺栓塞、感染、软组织愈合困难等并发症。1例于住院期间超声诊断腘静脉血栓形成，予抗凝而治愈。末次随访时X线片均未见假体松动。除稳定性评分外，术后各项指标均有改善，与术前比较差异有统计学意义(P&<0.05)，RPF组较RP组术后关节活动度有改善，差异有统计学意义(P&<0.05)，见表1。表1 113膝术前、术后关节HSS评分(±s)注：术后与术前比较，*P&<0.05;RPF与RP比较，ΔP&<0.05。

　　3 讨论

　　3.1 假体选择

　　有报道表明，实现125度以上的高度屈曲更多地依赖假体的设计[2]，RP旋转平台假体仅能提供120度左右的关节活动度，而高屈曲度假体设计最大屈曲度达155度。本组病例分为RP组和RPF组，RPF组较RP组术后关节活动度评分有显著性差异，提示术后膝关节活动度和假体的设计活动度有关。但同时，本组术后未发现达到138度以上高度屈曲患者，提示术后屈曲度不仅和所选用假体类型有关，可能还和术前屈曲度及手术技术密切相关。另外，较之传统的固定平台，RP、RPF假体在设计上失状面、冠状面球面包容性更好，应力更分散，磨损更小，这也可能是本组未发现假体松动并发症的原因。同时，本组术后HSS评分较高，考虑系假体为旋转平台，其旋转半月板设计，可以弥补部分因胫骨金属托旋转位置不满意和髌骨轨迹不佳导致的功能缺失。另外，由于每个人行走时足的内外旋状态和步态都不完全一样，其旋转半月板设计亦可以适应更多人群，这一点优于固定平台设计。

　　3.2 软组织平衡

　　膝关节周围的关节囊、肌肉、韧带等软组织是决定TKA术后膝关节稳定的重要因素，所以软组织平衡是TKA术中的重要环节，其直接影响到术后膝关节的功能。如果软组织平衡较差，则可以引起膝关节不稳定，甚至假体松动。无论术前膝关节的畸形程度如何，膝周软组织平衡应达到：(1)恢复关节活动度;(2)伸膝位、90度屈膝位，关节内外稳定性均良好;(3)髌股关节对合正常;(4)下肢力线正常[3]。在软组织平衡中，为了获取较大的暴露视野，我们采用先截骨、彻底清除骨赘，后松解。膝关节退变患者，其内侧间隙往往偏小，此时需咬除平台内侧增生骨赘以松弛内侧副韧带，增加内侧间隙。对于严重膝内翻畸形，伸直位内侧间隙紧张较常见，这主要是因为后内侧结构挛缩，所以必须同时松解内侧副韧带和后方关节囊。后方松解可将胫、股骨后髁关节囊和韧带附着部沿骨膜下剥离，直至显露后方的肌纤维组织。此法较之切开后关节囊，可减少血管神经损伤的可能性，但却可能因剥离过多而致关节不稳，或者可能导致异位骨化[4]，甚至损伤胫前血管。本组1例术前45度屈曲挛缩畸形，术中首先行伸直位上的软组织平衡，保持内外侧稳定，但屈曲位内侧稍显松弛，考虑到下肢主要功能即为伸直位负重，认为仍能接受。若屈曲间隙小于伸膝间隙，则将导致屈膝受限，此时应先行关节囊附着处的松解，再考虑是否需要增加股骨后髁截骨。松解中应注意保护腘肌、腓肠肌，否则术后易出现膝关节不稳定。至于假体尺寸的选择，我们主要通过前参照来决定，我们认为这样有利于减少术后髌股关节病发症和髁上骨折的发生。但有学者支持采用后参照，其理由是这样可以保证屈伸间隙相等，如果其术中测量假体介于两个尺寸之间，其建议选择偏小号假体，理由是选择小号假体时股骨前髁截骨较少仍可接受，或者进一步通过髌骨置换恢复正常髌股间隙。最后，假体试装后应测定下肢力线正确与否，尤其是术前有膝内外翻畸形的患者，保证术后关节有良好的运动功能。

　　3.3 镇痛及康复

　　术后镇痛的充分与否，直接决定早期功能锻炼及康复治疗能否正常进行。有效的术后镇痛不仅仅利于减轻患者疼痛和术后焦虑及改善休息，还利于患者早期接受康复治疗，对恢复膝关节活动及防治静脉血栓形成有积极作用[5]。该组患者均采用局部浸润和股神经阻滞联合镇痛的方法，使患者术后能快速进入康复阶段，对术后获得较好的关节活动度有积极作用，并对控制血栓形成亦有较大作用，本组仅1例超声诊断腘静脉血栓形成。Barrington等[6]对TKA术后持续硬膜外镇痛(CEA)及持续股神经阻滞镇痛(CFNB)进行比较，发现术后镇痛效果相似，功能锻炼结果亦相似，但后者消化道副作用(恶心、呕吐)的发生率更低，其认为CFNB亦是TKA术后有效的镇痛方式。Chelly等[7]甚至认为CFNB可以取代CEA。本试验未比较这2种镇痛方式的差异，但从术后功能评分来看，CFNB确实是一种可靠的TKA术后镇痛方式。

参考文献

　　1Altman RD. Criteria for classification of clinical osteoarthritis[J]. J Rheumatoid Suppl，1991，27(1):10.

　　2 Sultan PG， Most E， Schule S， et al. Optimizing flexion after total knee osteoarthritis: advances in prosthetic design [J]. Clin Orthop，2003，(416):167173.

　　3 吕厚山.现代人工关节外科学[M]. 北京: 人民卫生出版社， 2006.287.

　　4 陈百强，高石军，孙然，等. 全膝关节置换术后异位骨化的形成及对临床效果的影响[J]. 中华骨科杂志，2006，26(6):39423981.

　　5 汪利辉.全膝关节置换术后的康复护理[J].海南医学院学报，2008，2008，14(2)：185187.

　　6Barrington MJ， Olive D， Low K， et al. Continuous femoral nerve blockade or epidural analgesia after total knee replacement: A prospective randomized controlled trial [J]. Anesth Analg，2005，101(6):18241829.

　　7 Chelly JE， Greger J， Gebhard R， et al. Continuous femoral blocks improve recovery and outcome of patients undergoing total knee arthroplasty[J]. Arthoplasty， 2001，16(4):436445.