【摘要】 目的：探讨老年人结肠癌并急性梗阻的诊断与治疗方法。 方法：对我院2003～2008年收治的32例60岁以上结肠癌并急性梗阻患者的临床资料进行回顾性分析，32例中Ⅰ期切除24例，Ⅱ期切除6例，捷径手术2例。 结果：32例中16例(50%)术后发生并发症，包括切口感染2例，肺部感染6例，吻合口瘘2例，腹腔感染4例，肠梗阻2例。住院期间死亡3例(9.3%)，住院11～28 d，平均18 d。结论：肠梗阻明显者一般通过纤维结肠镜即可明确诊断，术前诊断不明确患者应考虑给予肛门指诊和纤维结肠镜或CT检查。手术切除是老年结肠癌患者最佳的治疗方法，应加强围手术期管理，合理处理并存病以及选择适宜的麻醉和手术方式是提高疗效的关键。
【关键词】 老年; 结肠癌; 急性肠梗阻; 治疗
[ABSTRACT] Objective: To investigate the diagnosis and treatment of elderly patients with colonic carcinoma and acute intestinal obstruction. Methods: Clinical data of 32 patients aged 60 years or older with colonic carcinoma and acute intestinal obstruction who were diagnosed and treated from 2003 to 2008 were studied retrospectively. Of the surgical treatment of the 32 patients， 24 patients underwent stageⅠresection， 6 patients underwent stageⅡresection， two cases underwent shortcut operation. Results: Sixteen (50%) out of the 32 patients occurred postoperative complications， including incision infection in 2 cases， pulmonary infection 6 cases， anastomotic leakage 2 cases， abdominal cavity infection 4 cases， intestinal obstruction 2 cases; 3 cases (9.3%) died during hospitalization， and the average time of hospitalization was 18 d (11 ～ 28 d). Conclusion: Diagnosis of overt intestinal obstruction can be established by fiber colonoscopy， if preoperative diagnosis is inconclusive， digital rectum examination， fiber colonoscopy and CT may be considered. Surgical resection of colon carcinoma in elderly patients is the best method of treatment. Strengthened perioperative management， reasonabe treatment of concomitant diseases， and wise choice of appropriate anesthesia and surgical procedure play an important role in the enhancement of effect.
[KEY WORDS] Elderly; Colon; Acute intestinal obstruction; Treatment
结肠癌是消化系统的常见恶性肿瘤之一，目前在我国发病率不断上升，经手术、化疗、细胞因子等治疗后，生存率有所提高。文献报道结肠癌致结肠梗阻的发生率约7%～29%，成人梗阻中约20%～55%由结肠癌引起，老年人急性肠梗阻则更多由结肠癌所致[1]，老年人可同时伴发一种或几种疾病，手术治疗具有较高的风险。本文回顾性分析我院2003年1月～2008年12月收治的32例老年结肠癌并肠梗阻患者临床资料，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例老年结肠癌并肠梗阻患者，男性20例，女性12例。年龄60～92岁，中位年龄69岁。术前合并其它脏器疾病者20例(62.5%)，其中冠心病2例，高血压病8例，心律失常2例，老年慢性支气管炎、肺气肿2例，糖尿病1例，脑血管疾病2例，并发穿孔3例。梗阻部位位于右半结肠9例(28.1%)：盲肠4例(12.5%)，升结肠3例(9.4%)，横结肠右半2例(6.3%);位于左半结肠23例(71.9%)：横结肠左半6例(18.8%)，降结肠10例(31.3%)，乙状结肠7例(21.9%);术后均经病理组织学检查确诊，其中低分化腺癌6例，中分化腺癌13例，高分化腺癌8例，黏液癌3例，未分化癌2例;Dukes分期：B期12例，C期17例，D期3例。
1.2 方法
本组均以急性完全性肠梗阻表现入院，入院后给予禁食、持续胃肠减压，早期应用抗生素，积极纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及低蛋白血症，扩充血容量。行CT和(或)结肠镜、病理检查术前确诊18例(56%)，术中探查确诊3例，入院距手术时间4 h～3 d，均行手术治疗：(1)患者全身情况好，结肠血运好，肠壁水肿不明显，肿瘤局限未侵犯周围器官者，左半结肠癌在术中肠道减压及灌洗满意后可行根治性切除一期吻合术[2]，不需加预防性近端肠造瘘(本组19例，包括右半结肠癌6例，左半结肠癌13例)。(2)对肿瘤可切除但吻合困难或术后发生吻合瘘可能性较大者，一期切除肿瘤后，右半结肠癌行回肠横结肠断端双腔造瘘(本组1例);左半结肠癌行结肠断端吻合加预防性盲肠造瘘(本组2例)，或横结肠乙状结肠断端双腔造瘘(本组2例)。(3)对肿瘤未广泛侵犯者可切除，但患者全身情况差，不能耐受长时间手术者，右半结肠癌仅行暂时性盲肠造瘘(本组1例)，左半结肠癌仅行暂时性横结肠造瘘(本组5例)，3个月后行二期切除肿瘤，但其中1例乙状结肠癌术中发现肿瘤已广泛侵犯，无法切除。(4)对肿瘤已广泛侵犯，无法切除者，右半结肠癌行回结肠侧侧吻合(本组1例)，左半结肠癌行永久性横结肠造瘘(本组1例)。
2 结果
本组32例结肠癌并急性梗阻患者中有16例(50%)发生术后并发症，分别为：切口感染2例，肺部感染6例，吻合口瘘2例，腹腔感染4例，肠梗阻2例。住院期间死亡3例(9.3%)：1例术后第2天并发心肌梗死死亡，1例行左半结肠癌一期切除吻合术患者，术后第6天发生吻合口瘘，因酸中毒、感染性休克和多器官功能衰竭死亡，1例为肿瘤无法切除而行永久性横结肠造瘘者。住院11～28 d，平均18 d。
3 讨论
3.1 结肠癌并急性梗阻患者的诊断和临床病理特点
结肠癌并梗阻大多发生在老年人，特别是发生在一些高龄的患者，开始并无症状，起病较缓慢，加之老年人往往合并习惯性便秘或其他疾病，易忽视，本组患者从有症状至急性梗阻就诊平均3～5个月。 肠梗阻明显者诊断较容易，一般通过纤维结肠镜即可明确诊断和病理，但对术前诊断不明确者应考虑给予肛门指诊和纤维结肠镜或CT检查。CT检查可直接发现肠管的病灶部位，肠壁增厚和管腔狭窄，并可发现有周围淋巴结或周围脏器转移情况，肠管周围及腹腔内出现较多渗液时多提示肠绞窄的可能，为制定治疗方案提供可靠的依据。结肠癌并急性梗阻时多为晚期，本组有20例Dukes分期在C期和D期;同时结肠梗阻是一种闭襻性梗阻，易造成结肠极度扩张，肠壁血运差，引起结肠坏死、穿孔等严重并发症，本组并发穿孔3例。右半结肠癌多表现为肿块和溃疡，而左半结肠癌多表现为浸润型硬癌，更易引起肠腔狭窄，并且是老年人肠梗阻最常见的原因。文献报道，大肠癌性梗阻70%位于左半结肠，右半结肠仅占大肠癌性梗阻的20%～30%[3]。
3.2 结肠癌并急性梗阻患者的治疗
3.2.1 加强围手术期处理 (1)入院后应积极完成必要的检查，及时纠正异常的生理指标;(2)结肠癌并急性梗阻患者由于呕吐等原因，多数伴有水电解质及酸碱平衡失调，在术前、术中甚至术后应予以纠正;(3)由于结肠内细菌含量较高，特别是肠梗阻后细菌繁殖会增多，因此，术前、术后均应常规使用广谱、高效(特别是对厌氧菌较强)的抗菌药物;(4)结肠癌梗阻是一种消耗性疾病，患者往往有贫血及低蛋白血症，支持治疗十分重要;(5)术前胃肠减压和抗胆碱类药、奥曲肽的应用;(6)治疗伴发疾病。
3.2.2 手术目的和时机的选择 手术治疗是老年人癌性肠梗阻重要的治疗措施，其目的是缓解患者的症状，改善生活质量，延长患者的生存时间。一旦诊断明确，在患者能耐受手术的情况下，尽快手术治疗。
3.2.3 手术方式的选择 除了肿瘤已广泛侵犯的患者只能行永久性造瘘或短路手术外，可切除的结肠癌并急性梗阻的手术方式可分为2种：一期切除和分期切除。其中右半结肠癌急性肠梗阻行一期切除吻合术，目前国内外观点已趋一致，本组右半结肠癌急性肠梗阻行一期切除吻合术8例，尽管一期切除有较高的术后并发症及死亡率，但其根治效果比分期切除好[4]。一期切除肿瘤后，是否一期吻合，则应视具体情况而定。由于患者全身状况及对手术的耐受性不同，因此需综合判断，客观选择术式，在严格掌握一期切除吻合术适应证基础上，在术中肠道减压及灌洗后，一期切除吻合术在左半结肠癌急性梗阻中的应用是可行的。左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合术适应证：(1)全身情况好，无严重低蛋白血症，血红蛋白≥100 g/L，无严重基础疾病及中毒性休克。(2)梗阻时间短;肠壁血运良好，水肿较轻;近远端肠管口径相差不超过2倍。(3)术中肠道灌洗满意者;能耐受较长时间手术者。(4)肿瘤无广泛转移[5，6]。但在处理这类患者时，除严格按照 “上要空、口要正、下要通”的九字原则[7]，对年老体衰、中毒症状较重、合并休克或严重水电解质及酸碱平衡紊乱的患者，以及不能耐受肿瘤切除或肿瘤已不能切除的患者，可先采用捷径手术，解决患者的急性梗阻问题[8]。此外，汪志明等[9]报道，在内镜下行结肠癌狭窄段金属支架置入可有效缓解梗阻症状、保证术前肠道准备顺利进行，同时为纠正水电解质、蛋白质失衡和完善术前检查创造时机，是解决梗阻患者二次手术的理想方法。减压成功后即可进行肿瘤的分期，如果发现肿瘤广泛转移或全身情况差，不能耐受手术，即留置金属支架行永久的姑息性治疗。如果能行根治性或姑息性切除手术，即通过支架行临时性大肠减压，待改善后行一期手术切除。在术中，支架连同肿瘤被一并整块切除。
结肠癌并急性梗阻患者病情复杂，病情进展迅速，因此应积极处理，在进行胃肠减压、补液和相关药物治疗的同时密切观察病情，一旦发现病情恶化，应在进行必要的准备工作后，立即采取手术治疗。而手术成功的关键在于合理地选择手术方式、正确的手术操作及必要的围手术期处理。
参考文献
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