【摘要】 目的：探讨双侧钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床效果。方法：回顾性分析我院1998～2007 年采用双侧钢板内固定加植骨治疗复杂胫骨平台骨折62 例患者的临床资料， 术中用双钢板固定， 内侧采用小钢板， 外侧如用加长钢板则潜行分离插入，通过皮肤小切口螺钉固定以减少皮瓣的长度和剥离面，同时术中充分植骨对关节面的复位起有效的支托作用，术后早期膝关节屈伸功能锻炼。结果：所有病例无膝关节内外翻现象， 3 例(5 %) 术后轻度胫骨平台再次塌陷， 2 例出现伤口感染皮瓣坏死，优良率达95 %。结论：双侧钢板治疗复杂胫骨平台骨折是有效的方法，术中充分植骨， 术后引流通畅和早期功能锻炼，可减少并发症，明显提高疗效。
【关键词】 胫骨骨折; 内固定; 疗效
[ABSTRACT] Objective: To investigate the clinical effect of treatment of complex tibial plateau fracture with bilateral steel plate fixation and bone graft. Methods: Clinical data of 66 patients with complex tibial plateau fracture treated using bilateral steel plate fixation and bone graft from 1998 to 2007 were studied retrospectively. The fractures were fixed with a small steel plate at internal side and a long steel plate at external side inserted without incision of the outside soft tissure and fixed by screw through a tiny incision of skin， at the same time， bones were grafted to sure the stability of reduction; postoperative functional exercise of knee was conducted early. Results: No varus and valgus occurred， 3 patients (5%) had mild collapse of the tibial plateau， two patients had wound infection and skin flap necrosis， the very good and good rate was 95%. Conclusion: Treatment of complex tibial plateau fracture with bilateral steel plate fixation and bone grafting has good effect and less complication.
[KEY WORDS] Tibial fracture; Internal fixation; Effect
胫骨平台骨折是临床常见骨折，损伤严重者常致胫骨平台压缩、塌陷和劈裂，治疗不当将严重影响关节功能，致残率较高。我院1998 年6 月～2007年12 月采用联合切口双钢板加植骨治疗复杂胫骨平台骨折62 例， 疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组62例复杂胫骨平台骨折，男性47例，女性15例。年龄20～68 岁，平均34.6岁。左侧39 例，右侧23 例。车祸伤30例，高处坠落伤16例，砸伤8例，跌伤2例，其他伤6例。闭合性损伤38例，开放性损伤24例。Schatzker 分型， Ⅳ型8 例， Ⅴ型26 例， Ⅵ型14 例。合并内侧副韧带损伤6 例，内侧半月板损伤3 例，前交叉韧带损伤2 例。
1.2 方法
开放性损伤患者在软组织条件允许清创的同时行切开复位内固定手术，闭合性损伤患者在伤后5～12 d待软组织肿胀消退后手术，术前均摄膝关节正侧位X线片。
硬膜外阻滞麻醉， 取膝关节内外侧切口联合入路， 保持两切口间皮肤的宽度&> 7 cm ， 切口的长度随暴露范围的增大而延长， 避免切开关节囊， 尽量在囊外操作，如关节面粉碎严重， 则需要暴露关节面直视下复位， 克式针先行固定。一般先行较大骨折块的复位及固定， 有半月板损伤的患者尽可能修复， 如不能修复， 则行切除; 有侧副韧带损伤的患者予以修复， 交叉韧带损伤如在止点处撕脱， 则行钢丝缝合固定， 如完全断裂者， 则建议行二期修复。外侧一般选用L 型或高尔夫钢板， 内侧选用T 型或直型钢板， 局部骨缺损严重者需结构性支撑植骨(自体髂骨) ，一般缺损者用异体骨填充。放置引流管， 缝合伤口。术后48 h 拔除引流管， 并逐步进行功能练习， 一般采用膝关节下垫软枕或CPM 机被动功能练习， 膝关节屈伸范围在0～110°。伴有交叉韧带、半月板及侧副韧带损伤者， 术后行石膏托外固定4～6 周后， 再开始膝关节功能锻炼， 最终膝关节屈曲达到至少90°。术后2～3 周扶拐下地活动但不负重， 术后3 个月开始逐渐负重。
2 结果
62例随访12～36 个月， 平均15个月。按Rasmussen[1]评分标准对膝关节功能进行评价，优36例， 良23例， 差3 例，优良率达95%。1 例差者为前交叉韧带损伤止点处撕脱， 行钢丝修复石膏制动6 周后关节僵硬， II 期行膝关节松解后功能良好;1 例侧副韧带损伤;1 例半月板破裂修补后未愈， 10个月后作半月板切除术。3 例(5 %) 术后轻度胫骨平台再次塌陷， 2 例出现伤口感染皮瓣坏死， 无膝关节内或外翻现象出现。
3 讨论
胫骨平台由松质骨构成，胫骨平台骨折为一种高能量的损伤，容易造成劈裂和/ 或塌陷，甚至关节面严重粉碎，髁部移位明显，还可累及干骺端及骨干、半月板及韧带损伤[2]。目前对于严重粉碎的胫骨平台骨折手术治疗已得到公认，治疗目的是恢复关节面的平整，获正常的力线、稳定的固定、充分的软组织愈合、功能范围的活动，最终防止膝关节不稳定及创伤性骨关节炎的发生[3]。
3.1 手术切口
对于SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折需要暴露内外侧胫骨平台， 由于胫前区在解剖上是一个相对缺血区， 如采用传统的前正中切口， 广泛剥离皮瓣， 不但会增加切口并发症，而且也会破坏骨折端的血运， 影响骨折愈合的生物学环境， 导致骨折延迟愈合及骨不连。Georgiadis[4]于1994 年首先提出了用联合切口减少复杂胫骨平台骨折的软组织并发症，用较大的前外侧切口暴露外侧胫骨平台，并通过外侧“骨折窗”复位内侧胫骨平台的关节面，使外侧切口下丰富的肌肉组织可以很好地覆盖较大的内置物。由于内侧柱较表浅，容易暴露，所以内后侧采用小切口即可在直视下进行复位;偏后的切口保证后内侧切口与前外侧切口间足够宽的皮桥，也有利于后侧肌群对内置物的覆盖。对于Schatzker Ⅳ型骨折，只有采用后内侧切口才能将复位骨折块的支撑钢板置于最佳位置[4]。
3.2 固定方式
膝关节屈伸运动过程中承受压力、剪力和旋转力，若骨折累及两髁及干骺端，上述应力的作用将使骨折移位和塌陷，术后残留内翻畸形将严重影响膝关节的功能。应用双侧钢板对复杂的胫骨平台骨折内固定，能成功地恢复膝关节的力线。对于严重的内外侧髁均受累的粉碎性骨折，由于松质骨缺损，术后常无法找到原骨碎块进行解剖对位，甚至整个胫骨平台失去原有的解剖关系，使用2 块解剖型接骨板固定严重粉碎胫骨平台骨折髁部后， 为此类骨折提供了持续稳定的固定， 有效防止了骨折再移位及膝关节力线的改变，能够对抗由于剪力、压力及旋转应力造成的畸形[5]，早期进行膝关节功能锻炼，以改善膝关节功能。本组62 例复杂胫骨平台骨折用双侧钢板内固定者， 术后随访没有发现膝关节内或外翻畸形。
3.3 术中植骨
在放置钢板固定前， 先作关节面的复位及克氏针或拉力螺钉软骨面下固定，并通过骨窗植骨。由于胫骨平台骨折术中所见骨折的粉碎与塌陷程度往往较X 线片显示要严重， 对于塌陷缺损大于5 mm 全部采用自体髂骨植骨， 而对于小于5 mm 者采用人工骨填塞植骨，术中先将关节软骨面复位， 临时克氏针固定，再适当加压充填植骨。在术后康复过程中， 由于关节软骨下有坚实的植骨支托，关节面复位后再塌陷的现象得到有效控制， 随访中发现3例(5%) 关节面有轻度再塌陷， 无膝关节内或外翻现象出现。
参考文献
1 Rasmussen PS. Tibial condylar fratures : impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J]. J Bone Joint Surg(Am)，1973，55:1331.
2 陆鸣，刘山虎，沈书明，等.高能量胫骨平台骨折168例临床分析[J].实用临床医药杂志，2008，12(1):93-94.
3 顾家烨，周正明，张云庆，等.联合切口双钢板法治疗高能胫骨平台骨折[J].实用临床医药杂志，2007，11(5):93-94.
4 Georgiadis GM. Conbined anterior and posterior approaches for complextibial plateau fractres[J]. J Bone Joint Surg(Br)，1994，76:285289.
5 罗从风，陈云丰，高洪，等. 改良双钢板治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志，2004，24(6):326329.