【关键词】 进展期胃癌 分期 外科治疗
胃癌是常见的恶性肿瘤，全球每年新发病例数达875 000［1］。目前我国的胃癌分期主要根据国际抗癌联盟UICC的TNM分期系统和日本胃癌协会JGCA最新胃癌处理规约第13版的分期系统，将胃周淋巴结分为3站33组。术前分期对胃癌的外科治疗起着关键作用，手术的方式决定依赖于胃癌的分期。而我国住院患者多属进展期胃癌，故进展期胃癌的诊治是目前胃癌治疗的重要内容。笔者通过收集近年来的相关文献，对进展期胃癌的外科诊治的现状予以综述，为临床上胃癌的外科治疗提供参考及指导。
一、影像学在进展期胃癌术前分期中的作用
1.计算机断层扫描(CT)
CT对于胃癌的分期主要依靠增强时的胃壁分层影像，增强的内层为黏膜层，中间或外层的低密度层为黏膜下层。目前CT对早期胃癌的检出率为50％～81.4%，对进展期胃癌的检出率达90％以上［2，3］。CT对不同大小淋巴结的检出率不同，一般以直径大于10 mm者判断为转移淋巴结［4］，各文献报道以此标准检出转移淋巴结的特异度均较高，但敏感度较低，因较小的淋巴结也常发生转移，且由于炎性反应等淋巴结直径亦可超过10 mm，故单凭大小判断转移显然有许多局限性，容易造成CT分期过低。若将反应性增生或炎性淋巴结肿大判断为转移，则又可能分期过高。Jung等［5］认为根据大小判断淋巴结转移不能提高准确率。对于M分期而言，应用CT对肝、脑、肺等远处转移灶的诊断已成为常规。对于腹膜转移CT判定报道较少，腹膜转移时，腹膜可出现增厚、强化，增厚的腹膜可为均匀型、结节型或不规则型。如果肠系膜出现种植转移，其CT表现为串状排列的圆形软组织密度影，直径约1～5 cm，增厚的肠系膜以系膜根部为中心呈放射状，晚期患者中还可看到所谓的“网膜饼”，它是腹膜转移的最常见征象。
2.磁共振成像(MRI)
MRI具有多参数成像能力，腹内各组织器官对比度好，肿大的淋巴结、异常软组织块以及它们对腹内脏器的侵犯，MRI都能较好显示。Matshushita等［6］描述了T1加权异相快速梯度回波序列图像上胃壁周围明显的低信号强度带，这种低信号强度带表示在充满水的胃和周围脂肪之间形成了人工的伪影，当肿瘤侵犯了邻近的脂肪组织，这一低信号带就会中断而且不规则，利用这种方法行T分期诊断的准确度为88%。目前，胃癌术前N分期尚属探索阶段。
3.超声内镜（EUS）
EUS是一种融内镜和超声为一体的新型内镜，可同时观察胃黏膜表面的病变形态，也可以同时进行超声扫描。对测定原发肿瘤的浸润深度及淋巴结转移情况而言，是最可靠的无创检查方法，也是目前对胃癌分期较好的一个辅助检查。EUS能显示消化道壁的层次结构及邻近脏器和组织，不仅能够鉴别壁内病变和壁外压迫，还能明确黏膜下肿瘤的起源及性质；尤其是对于T和N的分期有很高的判定率，这将为依赖胃癌病理分期进行治疗的患者提供比较可靠的情报，为选择何种手术方式提供依据。Willis等［7］对116 名患者进行的临床研究表明EUS对胃癌T、T1、T2、T3 及T4分期的准确率分别为78%、80%、63%、95%和83%；同时其判断黏膜和黏膜下癌的准确率分别达97.4%和81.1%。对于腹水的判定，虽然EUS引导下的细针穿刺活检的方法可以检测出恶性腹水，但是如果腹水的位置与肿瘤比较贴近，细针穿刺活检容易误刺入肿瘤，导致假阳性的产生［8］；另外由于其探头频率的限制，对远处转移判定也存在一定的局限性。因此我们主张EUS与CT联合应用，这样更有利于获取远处转移的情况，有助于手术方式的选择。
二、进展期胃癌的治疗
1.新辅助化疗
新辅助化疗可以取得“降期(down staging)”和缩小肿瘤(down sizing) 的效果；另外，新辅助化疗还可剔除一些不适宜手术治疗的病例，为肿瘤个体化治疗最优方案的制定创造条件和提供依据。现有的关于新辅助化疗的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验表明， 接受新辅助化疗患者术后并发症的发生率和手术死亡率与单纯手术者无明显差异。另外， 对新辅助化疗敏感患者的预后情况显著优于不敏感者， 前者的中位生存时间可达45个月， 而胃癌患者总的中位生存期仅为19个月［9］。关于胃癌新辅助化疗对生存情况的影响， 目前尚缺乏有说服力的大规模随机临床试验的结果。发表于2003年ASCO会议的英国MAGIC临床试验 (MRC Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy trial)表明， 新辅助化疗组手术治愈性的比例明显高于单纯手术组(P=0.018)，随访两年后的无进展生存期， 前者显著优于后者(P=0.002)， 而总生存期在两组间的差异虽未达显著性水平， 但前者有优于后者的趋势(P=0.063)，随着随访时间的延长，这种差异可能会逐渐显现出来。这些结果展示了新辅助化疗在胃癌治疗中的前景。
2.手术治疗
进展期胃癌的治疗还是以手术治疗为主，我国的胃癌手术方式主要是参照日本胃癌协会 JGCA的手术标准。根据手术切除范围及目的的不同，进展期胃癌的手术方式主要有标准根治术、扩大手术及姑息性手术。①标准根治术：中国、日本、韩国等东亚国家都把D2淋巴结清扫术作为标准的根治术式。陈峻青等［10］报道，标准根治术后5年生存率，Ib期为90%，Ⅱ期70%～80%，Ⅲ期30%～40%，认为D2手术适用于Ib和Ⅱ期胃癌。日本1995年开始胃癌手术前瞻性随机分组研究，初步结果表明更大手术范围的 D2手术(包括腹主动脉旁淋巴结清扫)并没有显著增加术后并发症发生率和围手术期死亡率［11］。2007年邵永胜等［12］报告了关于胃癌淋巴结切除范围的前瞻性随机对比研究，结果发现D3淋巴结切除手术患者的总体5年生存率明显优于D1手术患者(P＜0. 05)。②扩大根治术：胃癌扩大根治术是指超过标准根治术行联合脏器切除或淋巴结D2以上或D3清除术。以前曾有人认为胃癌行联合脏器切除手术创伤大，并发症发生率和病死率高，且此类患者大多已属晚期，即使手术范围扩大，也不能提高5年生存率，故主张放弃手术治疗。由于现代手术技术的进步，围手术期的处理不断改进，及癌肿整块切除的原则的认识，使许多晚期肿瘤通过联合脏器切除获得根治的机会，术后生存率明显提高。Kunisaki等［13］的研究表明进展期胃癌肿瘤直径在5～10 cm且N1(+)或N2(+)的患者行D3手术预后要好于D2手术。Schwarz等［14］报道胃癌扩大根治术对改善T2/T3或N2/N3+的进展期胃癌患者的预后有积极作用。郑幼伟等［15］对1994年至2005年间施行联合脏器切除的47例进展期胃癌的临床资料进行回顾性分析，发现联合脏器切除术较姑息性手术能明显改善预后，提高生存率(P＜0.01)。日本国立肿瘤中心医院研究该院1970年至2001年行胃癌根治术和胰头十二指肠切除术46例病例后，认为胃癌侵犯邻近脏器只要没有肝脏血行转移、腹膜种植和淋巴结广泛转移等不能治愈的因素，应积极将胃癌和受侵邻近脏器一并切除，以达到根治的目的［16］。③姑息性切除术：Ⅳ期病例因有较广泛的直接浸润、淋巴结转移、血行转移、腹膜种植转移等，处理较为困难，手术效果不佳，对此类病人的处理目前尚有一些争议。有人认为，晚期胃癌患者的全身和营养状况往往较差，较大范围的外科手术可能导致较高的手术并发症和手术死亡率；李琛等［17］收集527例Ⅳ期胃癌分别行根治性手术、姑息性切除术及胃肠吻合术或开腹探查术的患者手术及病理资料，比较各种手术方式术后1、3、5年生存率，结果显示无远处转移的Ⅳ期胃癌患者行根治性手术可提高手术疗效，对有远处转移的Ⅳ期胃癌，姑息性切除可延长生存期。④腹腔镜手术：近年来，随着腹腔镜技术的发展与完善，腹腔镜在进展期胃癌的应用越来越广泛，其比传统开腹手术有切口小，术中失血少、术后胃肠道功能恢复快、进食早、术后住院时间短等优点。Huscher等［18］报道了59例远端胃癌的腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌根治术随访5年的随机临床对照试验，结果显示两组间术中清扫淋巴结数目、并发症发生率、围手术期死亡率、5年无瘤生存率没有显著差异。
综上所述，随着科技水平和相关研究的不断发展深入，进展期胃癌的临床治疗观念和水平都有了进一步提高，在进展期胃癌的外科治疗上，术前制定合理的手术方案甚为重要。手术治疗效果与术者的手术操作技术的熟练程度、患者术后恢复情况等多种因素有关。目前可以肯定的是，通过临床综合性治疗，可以延长患者的术后远期生存期及生存质量。总之，相信随着围手术期处理的进步、外科手术技术的熟练、手术并发症发生率和死亡率会不断下降，术后生存率会相应提高。
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