成人股骨头缺血性坏死的手术治疗现状

【关键词】 股骨头坏死 缺血性 手术治疗

　　成人股骨头缺血性坏死（AVN）是骨科常见病，患者大多数为青壮年，常因不能早期获得治疗而致残，严重影响劳动力。其手术治疗方法较多，发展较快，术式包括姑息性手术、人工关节置换术和关节融合术等。现将近年来股骨头缺血性坏死手术治疗的现状综述如下。

　　1.髓芯减压术+单纯骨移植术

　　该方法可以有效降低股骨头内压，操作比较简单。Castro等［1］认为髓芯减压能改变SteinbergstageⅠ期的病理过程，成功率可达到84%以上，但对于SteinbergstageⅡ期的治疗效果较差。VanLaere等［2］对39例51髋患者单纯采用髓芯减压术治疗，术后平均随访24个月，其中良好38.8%，失败61.2%，但该方法仍可以延长全髋关节置换（THA）的时间。常炳营［3］应用髓芯减压联合骨形成蛋白(BMP)植入治疗17个髋股骨头坏死，采用改良Jacobs百分评价法做为疗效标准，结果优l4个髋，认为髓芯减压联合BMP植入能有效地治疗早期股骨头坏死。Sternberg［1、4］报道328例406髋股骨头坏死行髓芯减压、植骨治疗，最短随访2年，结果36%的患者最终行全髋关节置换，60%的患者2年内病情无进展，作者还强调测量坏死区大小的重要性，指出坏死区大小对于治疗结果比分期更重要。Delloye［5］则采用髓芯减压加冷冻干燥异种皮质骨移植治疗股骨头缺血性坏死，取得良好疗效，认为皮质骨提供了一定的机械支撑，病人可于术后第2个月下地完全负重，且该手术简单，可延迟青壮年患者人工关节置换的年龄。崔吉印等［6］对19例采用股骨头髓芯减压及植骨术治疗，症状均得到明显改善，认为该术式可缓解ANFH早、中期症状，延长关节使用时间，手术创伤小，失血少，术后当日或次日髋关节疼痛较术前减轻或消失，近期疗效好。髓芯减压术从理论基础到临床评价存在争议，疗效的不一致与各家采用的方法(包括减压孔道的直径、病灶清理范围大小、是否结合植骨及植骨材料的不同等)、分期方法和评价方法(包括临床评价和放射学评价)不同有关。

　　2.髓芯减压术+血管束植入或带血运骨移植术

　　虽然髓芯减压加单纯骨移植取得较好的疗效，但是其所植入的骨质无血运，带血管的骨移植可以有效提供股骨头的血供，同时降低股骨头内部压力，去除死骨，植入新鲜的松质骨可以起到骨诱导的作用，提供了股骨头的机械支撑作用。该方法主要适用于股骨头无血管性坏死(AVNFH)FicatⅡ、Ⅲ期的病人，目前国内外对于此种方法的报道日渐增多。而植入带血管蒂的骨组织可加速改善局部坏死股骨头的血供，植骨愈合快，能更有效的防止股骨头塌陷、变形［7，8］。王坤正等［9］采用吻合血管游离腓骨移植方法治疗股骨头坏死620例，其中FicatⅠ期138例，FicatⅡ期322例，FicatⅢ期119例，FicatⅣ期41例，376例获得1～19年的随访，根据综合评价其优良率为86.7%。可见该手术可在直视下彻底清除坏死囊变组织和减压，同时植入新鲜松质骨，为坏死区再血管化清除障碍，植入的游离腓骨可增加股骨头部的血供和支撑作用，防止股骨头进一步塌陷。此术式可用于FicatⅠ、Ⅱ、Ⅲ期的病例。Soucacos等［10］1989年3月～2000年3月期间通过带血管的腓骨移植治疗187例228髋AVN病人，结果术后95%的髋关节（属于StageⅡ的病人）未进一步发展；术前与术后应用Harris髋关节评分，StageⅡ期从85增至96;StageⅢ期从74增至91；StageⅣ期从69增至85；StageⅤ期从61增至76。因此可以认为带血管的腓骨移植对于股骨头坏死StageⅢ、Ⅳ、Ⅴ期的病人是非常有价值的选择，髓芯减压加带血运的骨移植既清除了死骨又为股骨头促进了一定的机械支撑。Cho等［11］则采用带血运的腓骨或髂骨移植治疗股骨头缺血性坏死，经过平均3～12年不等的随访，优良率63%～93%，可见髓芯减压加带血运骨移植的疗效比较可靠。近年来，刘玉杰等［12］通过关节镜小直径多孔道多方向髓内减压病人症状得到改善；徐军等［13］通过髋关节镜髓芯减压并自体外周血干细胞移植治疗早期股骨头缺血性坏死，均取得较好的疗效。

　　3.截骨术及骨膜细胞移植

　　截骨术治疗股骨头缺血性坏死的原理就是通过截骨改变股骨头的负重力线，将坏死区从负重区旋转到非负重区，为其修复创造条件。截骨术早在上世纪70年代就用于临床，开始其成功率并不高，以后经不断改进疗效不断提高。Scher等［14］对45例FicatⅢ期的病例采用转子间外展屈曲截骨加自体骨移植治疗，优良率为87%，认为该手术适用于45岁以下、股骨头前外侧坏死的FicatⅢ期病例。Seheider W［15］比较分析了各种截骨法治疗股骨头坏死结果，发现旋转截骨并发症发生率最高(55%)，而屈曲截骨结果要优于旋转截骨，术后5年内29例旋转截骨者有2l例行全髋关节置换，而行屈曲截骨的63例中只有17例行全髋关节置换，作者指出坏死区大小和分期与各种截骨方法效果有很大的关系，小坏死区和早期患者要优于大面积坏死区和晚期患者，同时认为中晚期股骨头坏死全髋关节置换是最佳的选择。刘森等［16］采用带髂深动静脉髂骨瓣植入治疗42例(髋)成人股骨头坏死，结果重建了血运，防止股骨头进一步坏死，认为适用于成人各期骨头坏死的治疗。宋守礼等［17］将体外培养的同种骨膜细胞移植到犬股骨头缺血性坏死模型的股骨头内，发现6周后股骨头内新骨形成活跃，而对照组已坏死的骨小梁萎缩无新骨形成，认为骨膜细胞移植对股骨头坏死具有修复作用。

　　4.股骨头表面置换

　　尽管股骨头缺血性坏死有髓芯减压、带血运骨移植、截骨术等治疗方法，但是对于那些软骨下骨严重塌陷的Ⅲ～Ⅳ期患者，上述治疗方法有一定的局限性，因此许多学者选择了股骨头置换术、双极人工股骨头置换以及人工全髋关节置换等治疗方法，但是这些方法晚期关节松动、假体下沉发生率高、并发症多。Siguier等［18］报道采用股骨头部分表面置换治疗Ficat Ⅲ～Ⅳ期股骨头缺血性坏死，股骨头表面假体由钴铬合金制成，其作用是恢复股骨头的球面形状，由一中心鳍状凸起及四个小凸起用少量骨水泥固定于股骨头上，表面假体大小范围40～60 mm，这种方法实际上是部分半球表面置换，经过43个月随访，78.9%的病例取得优的结果(Merled-Aubige标准)。认为该手术具有技术操作简单、股骨头骨质切除少、不需要截骨、软组织损伤小、术后可早期活动等优点，即使手术效果欠佳，日后行人工关节置换仍和初次手术一样简单。Mont［19］对比研究了30例股骨头有限表面置换病例和30例行全髋关节置换病例，随访80个月，结果显示二者在假体生存率方面无显著差异，认为股骨头有限表面置换适合于FicatⅢ、Ⅳ期年轻、髋臼无改变的患者。肖增明等［20］采用精确匹配的半髋表面置换术治疗股骨头缺血性坏死48髋，平均随访5.2年，按UCLA评分标准，FicatⅢ期35髋术后满意率为88.6%，FicatⅣ期l3髋术后满意率为69.2%，假体5年生存率为83%。认为在严格掌握手术适应证、提高手术技术的前提下，精确匹配的半髋表面置换术治疗股骨头缺血性坏死的疗效满意。Cuckler［21］应用股骨头表面置换治疗FicatⅣ期股骨头坏死59例，平均随访4．5年，临床症状及功能改善明显，16例需要全髋关节置换，认为此术式适合于年龄＜30岁、股骨头塌陷早期、髋臼无明显退行性改变的患者，术前较低的Harris评分与失败有直接相关。

　　5.介入性治疗

　　股骨头缺血性坏死的发病原因虽然仍不十分清楚，但国内外学者多认为， 其原因之一是供应股骨头血运的血管闭塞，股骨头区的血供不足引起。针对这一情况，一些学者在血管再通方面做了不少工作。介入治疗也是以此为依据，选用不同药物来增加股骨头区的血供，达到治疗目的。李俊辉等［22］选择髂内灌注尿激酶、罂粟碱等药物介入治疗ANFH 164例，其中Ficat I期22例，Ⅱ期68例，Ⅲ期52例，Ⅳ期22例，经过1年的随访，X线片结果显示30例患者的股骨头坏死区有新生骨组织，囊变区减小，关节面有修复，122例病情稳定，无进展或有修复，12例坏死区进一步扩大。原晓景等［23］对12例早期激素性ANFH患者通过介入治疗，随访6～36个月后发现所有患者股骨头颈区DSA显影血管数较治疗前明显增加，髋关节疼痛缓解，功能也有不同程度的改善。张越等［24］应用骨介入和血管介入相结合的方法治疗95例ANFH(101髋)，其中Ficat I期2髋，Ⅱ期34髋，Ⅲ期38髋，Ⅳ期27髋，经过6～ 60个月随访，优33髋，良45髋，可20髋，差3髋，优良率82.1％，其中I、Ⅱ期优良率100％，Ⅲ期71.1％，Ⅳ期55.6％。陆建东等［25］报道经股动脉插管超选择至旋股内、旋股外及闭孔动脉介入溶栓术治疗股骨头无菌性坏死，临床症状改善率96.6%，90%股骨头坏死区病灶稳定，见增生、硬化及囊变缩小，认为介入导向靶血管溶栓治疗股骨头缺血性坏死治疗有明显疗效，介入治疗是一种有效的治疗方法。

　　6.全髋关节置换术（THA）

　　全髋关节置换临床应用得到了迅速推广，但目前尚存在许多严重的并发症，如全髋人工关节复发性脱位、骨吸收、骨萎缩、假体松动、下沉、假体柄断裂及下肢痛等。随着工程力学、材料学及生物力学的发展，全髋假体在材料、设计、加工等方面取得了巨大的发展。Xenakis［26］随访了28例36髋因股骨头坏死接受非骨水泥型人工全髋关节置换患者，平均随访11.2年，假体生存率为93.4%，平均疼痛评分、行走能力、关节活动度均明显改善。作者总结后指出，尽管部分患者在随访期有影像学改变，仍然有93.4% 的假体生存超过11年，表明非骨水泥型人工全髋关节置换是股骨头坏死晚期患者最佳的治疗方案。Fyda［27］报道36例48髋股骨头坏死行骨水泥型人工全髋关节置换，术后随访至少10年以上，在随访期内8例翻修(无菌性松动6例，感染1例，复发性关节脱位1例)，10年翻修率为22.9%。作者与相关文献比较分析后认为，股骨头坏死行骨水泥型人工全髋关节置换术后有较高的假体松动率，而且多在股骨侧。Kim［28］对114例非骨水泥型全髋关节置换治疗股骨头坏死进行回顾，平均随访110个月，髋臼假体保有率达97.8％，认为非骨水泥型髋臼假体和聚乙烯内衬适合于股骨头坏死的治疗。

　　总之，成人股骨头缺血性坏死的治疗仍未得到很好的解决，没有一种方法适合于所有情况的股骨头缺血性坏死的治疗。由于股骨头坏死的病因、病理机制和自然病程不甚明确，各种治疗方法均有其相应的优缺点和适用范围。在选择治疗方法时要综合考虑以下因素：病因、年龄、全身情况、病程长短、病变严重程度及单侧或双侧病变等。随着对股骨头坏死的病因和病理机制的研究，以及分子生物学、基因学方面的探索，有望实现对股骨头坏死的病因治疗。

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