微创血肿清除术治疗新生儿蛛网膜下腔出血24例

【摘要】 　　的 探讨微创血肿清除术治疗新生儿蛛网膜下腔出血的临床价值。方法 新生儿蛛网膜下腔出血49例随机分为微创治疗(微创组) 24例和内科治疗(内科组)25例，以有效率、住院时间和6个月后后遗症发生率为判断指标。结果 微创组有效率100%，后遗症发生率4.3%，内科组有效率76.0%，后遗症发生率36.8%，两组比较有显著差异(P＜0.05) ，住院时间微创组（18.6±2.2）d，内科组（29.2±3.5）d，两组比较有显著差异(P＜0.01)。结论 微创血肿清除术治疗新生儿蛛网膜下腔出血疗效明显，后遗症少，住院时间短，患者生存质量提高，方法简单有效，安全。

【关键词】 微创血肿清除术 新生儿蛛网膜下腔出血 后遗症

　　新生儿蛛网膜下腔出血（SAH）是新生儿期常见的一种严重疾病，可引起神经系统损伤而致残，严重者危及患儿生命，我科从2000年1月至2008年9月对SAH出血量在10 ml以上的患儿进行微创术和内科治疗的随机对照观察，现将结果报告如下。

　　资料与方法　　

　　1.一般资料

　　全部病人49例，其中男28例，女21例，年龄2小时～7天，全部病人经头颅CT检查证实，其中两个部位以上的出血者19例，合并脑实质出血7例，硬膜下出血3例，脑室出血5例，头皮血肿2例，多部位混合出血2例；出血量10～20 ml 27例，20～30 ml 16例，＞30 ml 6例；早产儿17例，足月儿32例，有窒息史37例，产伤史15例，剖宫产11例，凝血酶原时间延长2例；临床表现发热9例，嗜睡17例，反应低下23例，惊厥31例，烦躁不安14例，脑性尖叫9例。随机分为内科治疗(内科组)25例和微创治疗(微创组)24例，两组在性别、年龄、发病时间、出血量、出血部位方面无显著差异(P＞0.05)。

　　2.方法

　　两组均给予止血、脱水降颅压、止惊、补充维生素K1等治疗，恢复期给予营养脑细胞和高压氧等治疗，微创组在常规内科治疗情况下选择颅内血肿穿刺清除术，根据头颅CT选择颅内血肿中心在颅表的投影确定穿刺点，且充分利用新生儿未闭合的前囟、颅骨缝，术前确认凝血功能正常，术中给予心电监护，备抢救药物设备，局部剃去头发，消毒，铺巾，无需麻醉，穿刺点在前囟、颅骨缝的采用静脉留置针（规格20 G）垂直刺入，深度根据血肿中心到穿刺点距离决定，拔出针芯接注射器使用较小负压缓慢抽吸，根据血肿大小抽吸积血量5～15 ml，抽吸后立即拔针，局部再消毒，加压包扎30分钟，穿刺点在颅骨上的先使用7号骨穿针钻孔，再使用静脉留置针穿刺抽吸，术后第1天复查头颅CT，颅内血肿量在10 ml以上的可再次穿刺抽吸，一般穿刺不超过2次。本组病人穿刺1次18例，穿刺2次6例，无颅内再出血、心跳呼吸骤停等并发症。

　　3.疗效观察

　　疗效判断：治愈：临床症状消失，无定位体征，吸吮反应好，出院前头颅CT显示血肿完全吸收；好转：生命体征平稳，有定位体征，出院前头颅CT显示血肿部分吸收，可见局部脑软化灶或脑积水。随访：凡有脑积水、肢体活动障碍、癫痫、听力障碍、Gesell发育测试适应性发育商（DQ）＜75分的即认为有后遗症。

　　4.统计学处理

　　有效率和后遗症发生率采用χ2检验， 住院时间用均数±标准差表示，用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　结 果　　

　　1.两组疗效比较

　　内科组治愈11例，好转8例，放弃治疗3例，死亡3例，总有效率76.0％，微创组治愈19例，好转5例，无死亡病例，总有效率100％，两组有效率对比有显著性差异（χ2=4.52，P＜0.05），住院时间内科组29.2±3.5 d，微创组18.6±2.2 d，两组住院时间对比亦有显著差异(t=12.24，P＜0.01)。见表1。表1 两组疗效和住院时间比较（略）注：与内科组比较，※P＜0.01

　　2.随访情况

　　6个月后随访，内科组随访19例，有后遗症7例，其中脑积水2例，脑积水合并肢体活动障碍2例，Gesell发育测试适应性发育商(DQ)＜75分2例，癫痫1例，后遗症发生率36.8％，微创组随访23例（失访1例），后遗症1例，为癫痫，后遗症发生率4.3％，两组后遗症发生率比较有显著差异（χ2=5.17，P＜0.05）。见表2。表2 两组出院后6个月后遗症情况比较（略）注：与内科组比较，△P＜0.05

　　讨论　　

　　新生儿蛛网膜下腔出血是新生儿颅内出血（ICH）的主要类型，约占新生儿颅内出血的70％左右［1］，新生儿SAH为原发性，亦可为脑实质出血或硬膜下血肿血液流入蛛网膜下腔所致，多与早产、产伤、缺氧窒息、酸中毒有关，少数病例是维生素K缺乏、颅内血管瘤破裂等引起，轻症患儿多无症状或症状轻微，预后良好，90％以上随访正常［2］，但重症患儿表现有明显临床症状，如嗜睡、反复呼吸暂停、反应低下、反复惊厥，且病情进展迅速，危及生命，后遗症为脑积水、癫痫、脑性瘫痪等。目前国内多采用内科保守治疗，也有报道结合腰穿脑脊液置换术治疗［3］，但血肿吸收均慢，对邻近脑组织产生压迫，加速缺氧脑细胞凋零，严重者发生脑疝，内科组中有1例病人死于脑疝，存活者神经系统后遗症发生率也高。采用微创穿刺清除血肿，能尽快减轻血肿占位症状，降低颅内压，控制血管源性和细胞源性脑水肿，迅速缓解病情，同时又可防止蛛网膜粘连及血液溶解产物对脑组织发生继发性损害，降低死亡率和后遗症发生率。新生儿前囟、颅骨缝未闭合，颅骨薄而软，适合静脉留置针穿刺抽吸，该方法疗效好，易掌握，熟练的操作和严格的无菌技术可防止医源性感染及再出血的发生，而且创伤小，安全，本研究中微创组无一例病人因穿刺导致病情加重或死亡。笔者认为穿刺时机选择应满足以下三点为宜：①起病后24小时至48小时；②使用维生素K1或输注新鲜血6小时后；③术前检查凝血功能正常。对穿刺前前囟压力较高的患儿给予速尿或小剂量甘露醇脱水后才进行，抽吸过程中切忌负压过大，速度过快，以防脑疝的发生，术后不需持续引流。本次研究结果表明，微创穿刺血肿清除在新生儿蛛网膜下腔出血的治疗中是极其有效的，对于降低死亡率和后遗症发生率都具有积极的意义，且技术操作简便，无特殊设施要求，特别适合基层医院开展。

参考文献