作者：陈上保，李玉春，麦海强
【关键词】 胆囊结石 胆囊息肉 腹腔镜 内镜 微创保胆术
胆囊结石和胆囊息肉的发病率有逐年升高的趋势，胆囊结石的发病率在10％以上［1］。目前认为采取开腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术，是治疗胆囊结石和胆囊息肉最理想的方法。但胆囊切除后会对消化系统造成重创，导致消化功能紊乱和人体生理机能失调，长期的消化不良可能导致结肠癌，1978年Capron首次报道胆囊切除术可增加结肠癌的发病率［2］，也有统计表明胆囊切除后结肠癌的发病率普遍增高，不切除胆囊又能最大限度避免结石复发及治愈胆囊疾病是病人与医生的共同愿望。为此我院自2005年起对腹腔镜胆道镜保胆手术进行了深入细致的探索和研究，采用无切口腹腔镜胆道镜微创保胆手术治疗胆囊结石、胆囊息肉共92例，除2例发现胆囊息肉可疑恶变中转开腹手术外，其余90例均取得了最佳的治疗效果，现总结报告如下。
资料与方法
1.一般资料
本组病人共92人，其中男性41例，女性51例，年龄最小32岁，最大79岁，平均年龄46岁。病程1～20年，平均12年。术前B超提示单发结石61例，多发结石21例。结石最大2.8 cm×3.2 cm；有症状55例，无症状27例。胆囊息肉10例。全部病例无黄疸、发热或皮肤瘙痒，所有病人经B超或CT明确诊断，术前均行口服胆囊造影或ECT胆囊显像，胆囊显影、功能良好为保胆手术对象。
2术前准备
胆囊急性炎症期胆囊壁充血、水肿，解剖不清，组织脆，有手术损伤大、出血多的风险，术后恢复慢、并发症多，以胆囊炎症控制两周后再择期手术；如为胆囊管梗阻致化脓性胆囊炎需急诊手术时可行胆囊造瘘术，待胆囊炎控制后再择期行新式内镜微创保胆取石术；术前行血常规、电解质、肝肾功能、肺功能、心电图等常规检查，了解患者身体状况，评估手术风险；术前3天需低脂饮食，术前12小时禁食，术前6小时禁水；必要时术前一晚可服用安定镇静治疗。
3.手术方法
①备齐全套腹腔镜设备(Olympus)，包括胆囊穿刺针，胆囊切开刀，纤维胆道镜(Olympusp20)，取石网篮(FG24SXX1)。在全麻下建立气腹，气腹压力12～14 mmHg，改取头高足低、左倾30°体位。②戳孔采用四孔法，即脐下、剑突下孔10 mm，腋前线孔5 mm，相当于胆囊体表投影近剑突处5 mm戳孔，后者为胆道镜置入孔，在腹腔镜指引下戳此孔。暴露胆囊，在胆囊底部戳开约1 cm小口，吸尽胆汁后纤维胆道镜经此切口进入胆囊观察胆囊黏膜，并利用胆道镜取净结石。③用取石篮套取结石，对细小泥沙样结石，采用负压吸引法取净结石；对于颗粒状结石，可用取石篮或取石网套取，对嵌顿、巨大的结石可扩大胆囊切口用腹腔镜抓持钳取出，特别注意观察黏膜内的微小结石并完全取出。④取净后再反复用纤维胆道镜检查，确认无残留结石，胆囊管通畅，胆汁自胆囊管开口处反流良好，用40可吸收肠线关闭胆囊切口。⑤对胆囊息肉即于基底部行电刀切除并注意避免穿破胆囊壁。用腹腔镜观察有无胆漏及胆囊出血。注意胆囊周围可能溢出的小结石，并予取净，盐水冲洗后吸出。
4.术后处理
监测生命体征，吸氧。消炎利胆、止痛、止血等对症治疗。补充足够生理需要量，维持水、电解质平衡等治疗。有胆囊造瘘管的患者需观察胆囊造瘘管引流情况。手术后第一天可进食低脂半流饮食及下床活动。手术后第2～3天可视情况出院休息。
结果
1.本组92例除2例发现胆囊息肉可疑恶变中转开腹手术外，其余90例均行微创保胆手术，手术时间60～100(80±12)min，术中出血25～80 ml，术后第二天进半流饮食并下床活动。部分病例留置T管，术后3天抬高或试验性夹闭T管。全组患者术后恢复顺利，无胆漏、胰漏、胆管炎或胰腺炎等并发症发生，术后住院时间7～11(9±2)d。
2.术后2周随访行T管造影检查，无异常后拔除。拔管前常规行胆道B超检查，对可疑胆道残余结石者，保留T管至术后6周行胆道镜检查，确认胆道无残余结石后拔除T管。
3.随访2～60个月(随访率100.0%)，无胆道狭窄发生，无伤口感染或脂肪液化，全部保胆病例术后经B超复查胆囊收缩功能良好，术后消化功能及营养状况良好，无出现与胆囊功能有关的体质下降及异常消瘦者，仅5例胆囊结石复发，经再次微创手术治愈。
讨 论
过去认为胆囊切除术是所有有症状和无症状的胆囊结石获得彻底治愈的最佳术式，在这种错误观点的指导下，千千万万的胆囊被无辜地被“废功”，失胆人群所表现的一系列生理功能紊乱引起医学界的惊异，逐步认识到胆囊并非可有可无，小切口保胆术、腹腔镜保胆术应运而生，胆道镜已经常规应用于开腹胆总管探查术［3］。但这种为保胆而保胆的术式导致术后的复发率过高，单纯腹腔镜保胆取石复发率高的原因在于腹腔镜不能发现胆囊黏膜下的小结石，导致术后微小结石继续生长增大从而复发到临床发现。为进一步研究微创保胆的有效术式，医学家们进行了长期的研究，目前认为腹腔镜联合胆道镜能克服前两种微创保胆手术不能取净结石的缺点。但不能无原则地保胆，有些胆囊是无法挽救的，必须切除，否则可能给病人带来一些并发症，造成更大的损失。所以界定保胆手术的范围是非常必要的。
目前的微创保胆手术主要适用于胆囊结石和胆囊息肉。有证据证明胆囊还有功能，胆囊管、胆总管都通畅，胆囊壁无明显增厚，有保胆的指征。我们认为：①无急性炎症的胆囊结石；②壁厚＜0.4 cm没有合并息肉；③B超测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩面积＞30％；④无胆管结石及上腹手术史；⑤患者有强烈保胆意愿并有胆石复发的思想准备，都属于保胆手术的范围。但有如下情况必须将胆囊切除：①未排除胆囊癌；②胆囊肿瘤性息肉，经病理提示重度增生；③萎缩性胆囊炎；④瓷化胆囊；⑤胆囊结石诱发急性胆囊炎、急性胰腺炎或其他严重并发症；⑥胆囊管或胆总管不通畅；⑦胃大部分切除、胃空肠吻合术后的患者。开展保胆手术必须具备冰冻切片病理检查的条件，必要时还需要术中造影设备，明确胆囊结石取净标准。结石复发与结石残留有一定关系，一些小的结石包括黏膜下的结石和壁间结石，用影像学的方法及超声检查是观察不到的。如果结石没取净，这些小结石成为新结石形成的核心，结石终将会复发。手术时一定要用胆道镜仔细观察，从胆囊底到胆囊颈反复检查，直到看不到任何胆沙或胆石碎片，才能说明取净。
关于术后引流问题，实践证明无论是胆囊内还是胆囊外的引流都可以引起胆囊严重粘连，影响胆囊的收缩功能，目前越来越多的倾向于手术不放置引流。但也有担心不放置引流一旦胆漏导致腹膜炎则后果严重。我们认为：①胆囊周围可置普通腹腔引流管引流48小时；②用细管(2 mm)短时引流，一旦发生胆漏就扩大引流管切口，沿着细管径路放置粗管引流。③术中如果能证实胆囊管胆、总管通畅，胆囊切口修复后漏胆试验无胆漏，可以不放置引流。
术后护胆是避免术后复发的重要措施，是一个系统的工程，要长期坚持。取石只是治标，只是胆病治疗的一小部分，应对不同个体评估结石形成的可能原因，指导术后护胆，从生活习惯、饮食结构、必要的药物和物理治疗，保持和促进胆囊功能恢复，避免结石或息肉的复发。新式内镜微创保胆取石术，取石是手段，保胆是目的，充分地体现了“以人为中心，以人的健康为中心”的医学理念。保胆手术对消化系统、免疫系统、内分泌系统等创伤小，手术中只于胆囊底作一小切口，这已经是本手术对消化系统创伤的全部，不切除胆囊不会有胆囊切除后的不良并发症。而且对免疫系统、内分泌系统不良影响也是不明显的。21世纪的外科正在进入微创外科的时代［4］ ，新式内镜微创保胆取石术无疑代表着胆囊结石外科微创治疗的新趋势。
参考文献
［1］吴惠泽，安韶康.纤维胆道镜微创保胆取石术［J］.中国内镜杂志，1999，5（3）：71.
［2］Ekbom A，Yuen J，Adami H O，et al.Cholecystectomy and colorectal cancer［J］.Gastroenterology，1993，105:142.
［3］廖代祥，徐勇，蒲永东.胆道镜治疗37 例复杂性肝胆管结石的临床体会［J］.中国综合临床，2007，23(1)：61-63.
［4］杨镇，裘法祖.我国开展微创外科的现状与展望［J］.腹部外科，2004，17（2）：68-69.