【关键词】 闭合复位 克氏针内固定 儿童肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折指肱骨内外髁上方的肱骨远端骨折，好发于儿童，占儿童肘部骨折的30%～40%［1］。肱骨髁上骨折大多为伸直型，Gartland将其分为3型：Ⅰ型，无移位；Ⅱ型，有移位，但后方骨皮质相连；Ⅲ型，完全移位［2］。我院于2006年8～2008年8月采用闭合复位经皮克氏针内固定的方法治疗儿童肱骨髁上骨折42例，临床疗效满意，现将总结报道如下。
临床资料
1.一般资料
本组骨折患儿42例，男30例，女12例；年龄3～12岁，平均7岁6个月。左侧19例，右侧23例；伸直型骨折39例，屈曲型3例；尺偏型30例，桡偏型12例；合并正中神经损伤1例，桡神经损伤1例；均为闭合性骨折。Gartland分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型26例，无血管损伤症状；伤后至就诊时间为1.5 h～72 h，平均34 h。
2.治疗方法
患儿全麻，仰卧位，常规消毒铺巾，先矫正骨折的侧方移位，再矫正骨折的前后移位。复位后由助手维持屈肘位，通过C臂X线机透视，若位置有偏差可适度调整，直至复位满意。选择肱骨外髁为进针点，选用直径1.5 mm 克氏针，用电钻经皮穿入，进针方向在冠状面与肱骨干纵轴线成40°～50°，矢状面上向后倾斜10°，穿过对侧骨皮质1 mm；然后于肱骨内上髁进针并钻入一枚直径1.5 mm克氏针，同样穿透对侧骨皮质1 mm，2枚克氏针交叉固定骨折，将针尾折弯剪断留于皮外，无菌包扎，屈肘70°～90°，前臂中立位石膏托外固定。3周后去除石膏托，肘关节作主动屈伸功能练习。术后4周视骨痂生长良好后拔除克氏针。结 果 本组42例中，术后X线片示骨折解剖复位31例，近解剖复位11例；经6～24个月（平均16个月）随访，骨折全部愈合，无针孔感染，无Volkmann挛缩、肘内翻畸形，无医源性神经损伤，无术后骨折再移位。合并不全性神经损伤的2例于2个月后神经损伤症状消失，无后遗症发生。按朱盛修等对肱骨髁上骨折疗效的评判标准［3］，优31例，良8例，可3例，优良率为92.9%。
讨 论
1.手术内固定的必要性
肱骨髁上骨折临床常见，闭合复位、石膏或夹板外固定是治疗肱骨髁上骨折的传统方法，但文献［4］报道Volkmann挛缩发生率高达3%，肘内翻畸形发生率为24%～58%。GartlandⅠ型肱骨髁上骨折的治疗方法为闭合复位石膏或夹板固定，这对此类骨折稳定且局部肿胀较轻的骨折是适用的，可维持骨折复位，但GartlandⅡ型、Ⅲ型骨折，复位后不稳定，单纯石膏或夹板外固定难以维持良好复位，肿胀消退后易向尺侧再移位，导致后期肘关节内翻畸形。故复位后采用内固定是非常必要的，可以减少肘内翻，且不必过度屈肘，避免了Volkmann挛缩的发生。反复多次的手法整复可能导致骨化性肌炎，采用尺骨鹰嘴牵引加夹板固定是一种较为稳妥的方法，但需长期卧床，患儿难以配合治疗。
2.手术方法的选择
以往有相关文献报道对肱骨髁上骨折行切开复位内固定术，以期达到骨折解剖复位，但切开复位内固定手术创伤大，术中出血多，手术耗时长，术后软组织疤痕粘连、关节囊挛缩、骨化性肌炎、肱骨远端骨骺发育异常等并发症不同程度地影响了伤肘功能，常遗留肘关节功能障碍，尤其是肘后侧入路。因而该入路有严格手术指征，只适用于开放性骨折，需血管神经探查及不可复性骨折［5］。本组病例均采用C臂X线机透视下闭合复位、经皮穿针交叉内固定，此术式为微创手术，无手术切口，不会留下切口疤痕，不破坏骨折周围血液循环，保护了骨折处生物内环境，有利于骨折的愈合，且术后无需极度屈曲肘关节，利于肢体肿胀消退，减少并发症。该术式施行中，正位透视应使肘关节伸直，以免图像显示欠标准，务必矫正骨折侧方移位，尤其是尺侧移位的纠正，因为骨折远端的尺侧移位是导致肘内翻的主要原因之一［6］。关于术中所用克氏针直径，有报道称使用直径2.0 mm的克氏针［7］，国外常用直径1.6 mm的克氏针［8］。我科应用直径1.5 mm的克氏针，随访中未发现克氏针松动、折弯及肱骨远端骨骺发育异常。此外，在本组病例中，我们发现，骨折后12 h内手术闭合复位成功率较高，而骨折后12 h～3 d手术者由于伤肢高度肿胀，闭合复位较为困难。笔者认为：闭合复位、经皮穿针内固定治疗肱骨髁上骨折的手术时机宜在伤后12 h内或伤后4～7 d，尽量避开肢体严重肿胀期。术后须以石膏托外固定伤肢，以防骨折移位。
参考文献
［1］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学［M］.第2版.北京:人民军医出版社，1993，582.
［2］过邦辅，蔡体栋，顾章平，等译.坎贝尔骨科手术大全［M］.第7版，上海:上海远东出版社，1991，931.
［3］朱盛修，陈景云，薛兆丰，等.小儿肱骨髁上骨折的疗效分析［J］.中华医学杂志，1982，62(3):170.
［4］Leksan I，Nikolic V，Mrcela T，et al.Supracondylar fractures of the humerus in children caused bytraffic［J］.Coll Antropol，2007，31(4):1009-1013.
［5］朱修桥，孙 建，钱德俭，等.定位器下经皮克氏针治疗肱骨髁上骨折［J］.骨与关节损失杂志，2003，18(6):406-407.
［6］Tiwari A，Kanojia RK，Kapoor SK.Suigical management for late presentation of supracondylar humeral fracure in children［J］.J Orthop Surg(Hong Kong)，2007，15(2)177-182.
［7］Lee HY，Kim SJ.Treatment of displaced supracondylar fractures of the humerus in children by a pin leverage technique［J］.J Bone Joint Surg Br，2007，89(5):646-650.
［8］Kasser JR.Location of treatment oF supracondylar fractures of the humerus in children［J］.Clin Crthop Relat Res，2005，(434):110-113.