【摘要】 目的 对比观察Nd:YAG激光和不同脱敏剂联合治疗牙本质过敏症的远期疗效并选择出临床最佳治疗方案。方法 选择临床确诊的牙本质过敏症患者122例，患牙238颗，随机分为3组治疗，分即刻、3个月、6个月和1年观察疗效。A组：激光加氟化钙脱敏治疗，B组：激光加氟化钠甘油脱敏治疗，C组：激光脱敏治疗。结果 即刻疗效3组间无显著性差异(P&>0.05)，随观察时间延长，3组疗效有效率均呈下降趋势，其中A组在6个月后与C组出现显著性差异(P=0.018)，在1年后A组与B、C组有效率均有显著性差异(PA，B=0.025; PA，C=0.007)。结论 三种方法均有较好的即刻疗效。其中激光加氟化钙的远期疗效最优。
【关键词】 牙本质过敏症;Nd:YAG激光; 氟
ABSTRACT Objective To observe the long-term curative effect of the combined treatment of Nd:YAG laser and different desensitizers for dentin hypersensitivity. Methods 238 teeth in 122 cases with dentin hypersensitivity were randomly pided into 3 groups: Group A (desensitization therapy with laser and calcium fluoride)， Group B (desensitization therapy with laser and sodium fluoride glycerin) and Group C (desensitization therapy with laser only); the curative effects in the 3 groups were observed instantly， 3 months， 6 months and 1 year after treatment respectively. Results There existed no obvious difference of the instant curative effect among the 3 groups (P&>0.05); the effective rates of the 3 groups kept descending with the time going; 6 months after treatment， the rate of Group A was obviously different from that of Group C (P=0.018) and it was significantly different from those of Group B and Group C 1 year after treatment (PA，B=0.025; PA，C=0.007). Conclusions All the 3 desensitization therapies are of good instant curative effect while that with laser plus calcium fluoride provides a better long-term curative effect.
KEYWORDS dentin hypersensitivity Nd:YAG laser fluoride
牙本质过敏症(dentine hypersensitivity)是临床常见的非龋类疾病，多见于牙齿经长时间磨耗，牙本质暴露，牙本质小管开放，而导致的对温度(冷、热)，化学变化(酸、甜等)和机械刺激的酸痛感觉。目前治疗方法较多，都是以机械性堵塞牙本质小管为关键点，但远期疗效并不确定[1]。我科搜集2004～2008年共122例临床确诊牙本质过敏症患者，应用Nd:YAG 激光联合不同药物进行治疗，并评价其远期疗效，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料 HSM-Ⅲ 脉冲 Nd:YAG激光治疗机 (中国航天工业总公司 7306研究所)。工作波长1.064 μm，最大功率6 W，脉宽150 μs，光纤直径500 μm。选择单脉冲能量150mJ，脉冲频率15Hz。将氟化钙(成都军区总医院制剂室提供)以 0.12MPa、125℃、15min 高压蒸汽灭菌 ，使用时与墨汁调成糊状备用。75%氟化钠甘油(上二医口腔材料厂)使用时加少许墨汁备用。
1.2 方法
1.2.1 病例选择和实验分组 选择临床以牙齿对冷热温度和酸甜食物敏感为主诉的病员122例，男57例，女65例，平均年龄43.2岁，共238颗患牙。排除因龋坏、隐裂、充填物、牙髓炎以及颈部楔状缺损可作充填治疗的患牙。随机分为3组。A组采用激光加氟化钙脱敏治疗，B组采用激光加75%氟化钠甘油治疗，C组采用激光治疗。
1.2.2 疗效判断标准 采用石川修二的评定标准，将牙齿过敏分为4度：3度(可诱发难以忍受的疼痛);2 度(可以忍受的疼痛);1 度(疼较轻微);0 度(冷和机械刺激无疼痛)[2]。
1.2.3 疗效判定指标 显效：治疗前后度数差值 ≥2;有效：差值为 1;无效：差值为0;恶化：差值为负数。有效率计算方法：有效率( %) = (显效牙数 +有效牙数) /牙总数×100%。
1.3 治疗方法 使用脉冲 Nd: YAG激光(150 mj， 15 Hz)照射 20 s，光导纤维探头尽可能接近牙面 ，但不能接触 ，均匀地重叠照射以达到最佳治疗效果。可根据敏感面积和磨耗程度做适当调整。
1.3.1 A组 隔湿并干燥牙面后，以酒精棉球清洁牙面并再次干燥。在敏感区均匀涂一层氟化钙墨汁糊剂。根据牙齿敏感程度决定激光的能量。在治疗过程中，以患牙能耐受为准。若患牙感疼痛，为防止引起牙髓炎症，应减小功率。
1.3.2 B组 方法同A组，以氟化钠甘油替换氟化钙在敏感区反复涂擦30s后以激光照射。
1.3.3 C组 方法同A组， 墨汁中不加氟化钙。治疗后用探针检查治疗效果 ，所得结果为即刻疗效 ，并于 3月、 6月、 1年作追踪随访。告知患者:观察期内如果疗效不好 ，可以随时复诊;但是不能进行其他脱敏治疗或者使用脱敏牙膏。
1.4 统计方法 采用SPSS10.0统计软件进行数据分析，各组间有效率以卡方检验比较，P&<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
三种脱敏方法在即刻、3个月、6个月以及1年后的对比分析见表1～4。表1 即刻疗效对比 [n(%)]表2 3个月后疗效比较 [n(%)]表3 6个月后疗效比较 [n(%)]表4 1年后疗效比较 [n(%)]表中可见，随着临床观察时间的延长，三种治疗方法的有效率均呈下降趋势，其中以C组(激光脱敏组)下降较为显著。
在即刻疗效对比中可见各组间两两比较P&>0.05，各组间均无显著性差异。3种治疗方法的有效率为87.3%～91.6%。在3个月后A、B、C组有效率均明显下降(66.7%～78.2%)，但A、B、C组间均无显著性差异(P&>0.05)。在6个月和1年后的远期疗效观察可见C组有效率分别降至49.2%和35.7%，并与A、B组均有显著性差异(P&<0.05)。同时1年后A组和B组有显著性差异(P=0.025)。
3 讨 论
牙本质过敏症是临床常见的以冷、热、酸、甜为刺激因素的非龋类牙体病患，多见于中老年患者。其发病率高，治疗后易复发。虽然其发病机理尚无定论，但在神经感受学说、牙本质纤维传导学说以及流体动力学说中，以后者较为普遍接受。其基本理论认为，牙本质小管因各种因素开放后，小管内液体作为内外传导的媒介，受各种刺激而发生液体流速或/和流向的改变，刺激牙髓神经的机械感受器，从而导致牙齿过敏症状。而神经感受学说不否认牙本质小管液所起的媒介作用，所以目前临床治疗的关键在于运用各种物理和化学的方法堵塞牙本质小管，防止小管内液体流动，降低其通透性，从而减少或避免外界的刺激[3-4]。
基于以上认识，目前众多学者针对牙本质过敏症探索了众多的药物和治疗方法，如双氟12涂膜、Gluma、粘接脱敏等。虽然以上方法的即刻疗效得到了临床的肯定，但据我科室近年来临床观察，其远期疗效并不确定，数月甚至数周内患者仍需多次复诊。
脉冲Nd:YAG激光治疗牙本质过敏症是近年来新兴的的物理治疗方法，其优点在于疗程短，疗效迅速，疗效显著。其机理在于利用激光热效应瞬间使牙本质表面的有机物变性，无机物熔融，封闭牙本质小管口并达到一定深度，从而达到脱敏的目的[1]。Gautham[5]证实低能量(30mj)的Nd:YAG激光处理牙本质可显著缩小牙本质小管管径(4.13～0.92 um)，Roman[6]，宋远雄等[7]实验表明适宜能量Nd:YAG激光可在牙本质表面形成完整的熔融层并达到一定的深度，完全封闭牙本质小管，降低其渗透性。本次临床观察显示238颗患牙在适量能量(150mJ)Nd：yag激光照射后三组激光脱敏(激光+氟化钙、激光+氟化钠、激光组)均显示了较好的即刻疗效(有效率87.3%～91.6%)，从即刻治疗至6个月的有效率均高于gluma脱敏剂的疗效(6个月后三组激光脱敏有效率49.2%～68.9%; 6个月gluma 23.3%)[2]，显示其远期疗效的持久性，支持以上实验结论。
Nd:YAG激光加氟的叠加效应可进一步增加F-的吸收，促进氟矿物质在小管内的沉积，使其管径缩小[4]。有实验证实CaF2中的 Ca+2和 F-可以与牙齿中的 PO4-3和 Ca+2结合形成 Ca3 (PO4)2和 CaF2结晶并沉积在牙本质小管中，有助于牙本质通透性的降低和继发性牙本质的形成，并且Nd:YAG激光叠加氟化钙可使牙本质小管的熔融深度达到750um，熔融的矿物质来源于增加的氟化钙，以上两种叠加效应较单纯使用激光加氟有显著差异[6]。本实验中激光加氟化钙组在1年后的有效率和激光加氟组有显著差异(P=0.025)，首次从临床支持以上结论，证实了激光加氟化钙治疗牙本质过敏症远期疗效的确定性。
参考文献
[1] Kimura Y， Wilder Smith P， Yonaga K. Treatment of dentin hypersensitivity by lasers: a review[J]. J Clin Periodontol. 2000，27(10):715-721.
[2] 宋远雄， 刘鲁川， 贺慧霞. 不同方法治疗牙齿敏感症的疗效分析[J]. 临床口腔医学杂志， 2004，20(6)358-360.
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[4] AL-Sabbagh M， Andreana S， Ciancio SG. Dentinal hypersensitivity: review of aetiology， differential diagnosis， prevalence， and mechanism[J]. J Int Acad Periodontol，2004，6(1):8-12.
[5] Gautham Kumar N， Mehta DS. Short-term assessment of the Nd:YAG laser with and without sodium fluoride varnish in the treatment of dentin hypersensitivity - a clinical and scanning electron microscopy study[J]. J Periodontol，2005，76(7):1140-1147.
[6] Roman K， Zdenka Z， Milan V， et al. Sealing of open dentinal tubules by laser irradiation: AFM and SEM observations of dentine surfaces[J]. J Mol Recognit， 2007，20(6):476-482.
[7] 宋远雄，刘鲁川，段小军，等. Nd:YAG激光加氟化钙对牙本质小管的堵塞作用[J]. 第三军医大学学报， 2002，24(7):819-821.