作者：张晶锐，李荣江，刘维藩，黄振华
【摘要】 目的 探讨应用超声刀及完全囊外技术行甲状腺次全切除术的应用价值。方法 对62例使用超声刀行完全囊外甲状腺次全切除术的病例进行回顾性分析。结果 所有手术均顺利完成，术中失血约2～5ml，无喉上神经、喉返神经或甲状旁腺损伤等并发症发生。结论 使用超声刀行完全囊外甲状腺次全切除术可以降低手术难度，缩短手术时间，具有切口小、不切断颈前肌群、出血少、操作简便、并发症少等优点，值得临床推广。
【关键词】 超声刀；甲状腺次全切除术
Abstract Objective To discuss the application value of ultrasonic scalpel in extra-capsular subtotal thyroidectomy. Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 62 cases having received extra-scalpel subtotal thyroidectomy. Results All the operations were smoothly and successfully performed， and the blood loss of each case in operation was about 2ml to 5ml， no injury to superior laryngeal nerve， recurrent laryngeal nerve and parathyroid occurred. Conclusions Ultrasonic scalpel the performance of extra-capsular subtotal thyroidectomy much easier and shortens the operation time， and it is of such advantages as small incision without severing the jugular anterior fascicles， less blood loss， simple performance and less complications， and it is worthy of clinical application.
KEYWORDS subtotal thyroidectomy ultrasonic scalpel
我院自2005年1月～2008年11月应用超声切割止血刀（简称超声刀，Ultrasonicallyactivated shears，UAS）实施完全囊外甲状腺次全切除术62例，取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组62例，男16例，女46例，平均年龄38.5岁（22～71岁）。其中甲状腺腺瘤48例，结节性甲状腺肿11例，原发性甲状腺功能亢进3例。全部病例行双侧或单侧甲状腺次全切除术，术中冰冻切片证实为良性病变。
1.2 手术步骤
(1)采用颈丛麻醉或气管插管全麻，颈前弧型低位领式切口，用电刀于颈阔肌后面的疏松组织间游离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹。纵行切开颈白线达甲状腺包膜表面，不切断颈前肌群，用甲状腺拉勾牵开颈前肌肉；(2)切开甲状腺假包膜，用超声刀和吸引器配合钝锐分离真假包膜间隙直至整个腺体背面及侧缘全部显露，再用超声刀对切口邻近血管和被膜血管网做适当的凝闭处理；（3）紧贴甲状腺真包膜结扎切断甲状腺中极血管；（4）处理下极时不结扎甲状腺下动脉主干，而在甲状腺真被膜上钳夹切断其分支（即囊内结扎法）；（5）切断甲状腺悬韧带，紧贴甲状腺真被膜分离结扎甲状腺上动静脉进入上极的分支；（6）峡部横断向患侧翻起行患侧腺体V形切除。如为双侧疾患采用左右叶不均等切除，即一侧采用近似于包膜内全切除，而另一侧则留相对较多的腺体组织。整个手术过程均要求完全假包膜内切除，保留较多真包膜而从中间挖除腺体组织。创面彻底止血后缝合残腺包膜，置引流后顺次缝合各层。用手术刀切开皮肤后，用电刀游离皮瓣，其余过程使用超声刀分离、止血、切割。如术中有出血可用超声刀凝固止血。
2 结 果
所有62例手术完全成功。手术时间25～80min，平均50min。出血量为2～5ml。术后1～2d拔出引流条，无声音嘶哑、低沉、饮水呛咳等喉返、喉上神经损伤并发症发生，无手足抽搐等甲状旁腺损伤并发症发生，无术后血肿压迫等并发症发生。伤口I/甲愈合，术后住院时间5～7d，平均5.6d。术后随访1～12个月，患者均伤口无结节、异物、牵拉和疼痛感。
3 讨 论
甲状腺疾病是普外科常见病、多发病，传统甲状腺手术存在切口大、需要离断颈前肌群、出血多、手术时间长、手术并发症多等弊端。［1］本组中应用超声刀行完全囊外甲状腺次全切除治疗甲状腺良性疾病，取得了满意效果。
甲状腺的血管异常丰富，易出血，一旦出血，创面视野不清，易损伤邻近神经、气管及甲状旁腺。因此保证术野干净是甲状腺手术的核心。长期以来甲状腺手术止血的主要方法是依赖结扎与缝合。超声刀全称为“超声切割止血刀”，是20世纪80年代末开始应用于临床外科的新型手术设备。超声刀的应用原理是通过特殊转换装置，将电能转化为机械能，经高频超声震荡，使所接触组织细胞内水汽化，蛋白氢键断裂，组织被凝固后切开。在使用时，超声刀刀头的温度低于80℃，周围传播距离小于5微米，极少产生烟雾、焦痂，无电火花，对机体无电生理干扰。与普通手术常用的电刀比较，超声刀具有良好的止血功能和组织切割能力，并能边切边凝，可以安全凝固3 mm以下的动静脉，操作简单，是一种有效和方便的新刀源。超声刀应用于甲状腺手术中，在很多方面改变了传统手术的操作方法。超声刀在甲状腺周围血管处理后，可以使腺体充分游离；超声刀直接切断甲状腺组织，减少了结扎或缝扎等步骤，既加快了手术速度，也减少了线结的异物存留，使得标本的切除变得更精确、更容易，缩短了手术时间，降低了操作难度，大大提高了手术安全性［2］。
颈部的解剖结构复杂，为了减少甲状腺手术的并发症，传统的甲状腺手术往往切口较大，需要切断颈前肌群，以达到对甲状腺的良好显露，而便于手术操作，但大切口不符合现代手术的微创原则，切断了颈前肌群又加重了病人的手术损伤、加重了病人术后疼痛，且切断肌肉愈合后形成的硬结常导致病人术后长期的不适。使用超声刀进行手术操作因为最大限度减少出血、保持术野干净、解剖清晰，从而保证在小切口、避免切断颈前肌群的情况仍能获得较好的显露。
减少并发症的发生是甲状腺手术优先要考虑的问题，本组中我们采用完全囊外技术进行手术操作最大限度地减少了手术并发症。在甲状腺表面共有二层被膜。甲状腺的外膜，称为真被膜，包绕甲状腺即纤维囊。甲状腺鞘，又称假被膜，即颈内脏筋膜，包绕于真被膜外面。两层被膜间为疏松结缔组织，内含有甲状旁腺、甲状腺血管分支。完全囊外甲状腺切除术，就是剥离甲状腺在两层被膜之间进行，在真被膜上结扎切断小血管分支，将结扎血管、疏松结缔组织连同假被膜一并推离甲状腺。紧贴甲状腺固有被膜进行分离，就不会误切甲状旁腺或损伤神经［3］。本术式不刻意显露喉返神经，依靠保留甲状腺后侧部分组织来保护喉返神经，因此也避免了解剖显露过程中造成神经损伤，本组中无神经损伤，说明本术式安全可行。另外，因为上甲状旁腺由甲状腺上动脉分支供血，下甲状旁腺由甲状腺下动脉一级或二级分支供血，两者有交通支。传统手术要求贴近甲状腺集束结扎甲状腺上动静脉，远离腺体下极结扎甲状腺下动脉主干，这样就可能阻断了上、下甲状旁腺血供，而囊内结扎因它不结扎甲状腺上、下动脉主干，从而保证了甲状旁腺的血供。
总之，应用超声刀行完全囊外甲状腺次全切除治疗甲状腺疾病，具有切口小、不切断颈前肌群、出血少、操作简便、并发症少等优点，值得临床推广。
参考文献
［１］张云，殷志强，唐睿.超声刀用于开放性甲状腺手术的临床研究［J］.临床外科杂志，2007，15 (10）:671-673.
［2］Voutilainer，Petri E，et al.Ultrasonically Activated Shears in thyroid Surgery［J］.The American Journal of Surgery，1998，175:491-493.
［3］王澂，刘东峰，张建勋，等.完全囊外甲状腺切除术的术式探讨［J］.中华普通外科杂志，2004，19:211-213.