作者：张丰进，谭天林 ，罗力，陈驰，付顺强
【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因、早期诊断与应急处治方法，以提高治愈率，降低致残率和死亡率。方法 对38例重型颅脑损伤术中急性脑膨出的临床资料进行回顾性分析。结果 死亡16例，占42.1%；植物生存2例，占5.3%；中残6例，占15.8%；重残4例，占10.5%；良好10例，占26.3%。结论 颅内血肿、弥漫性脑肿胀、脑水肿是重型颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因。早期诊断、针对不同的原因迅速采取相应的应急处治措施及综合治疗是治疗脑膨出成功的关键。
【关键词】 重型颅脑损伤； 脑膨出； 病因；诊断； 治疗
Abstract Objective To discuss the main causes， earlier diagnosis and emergent measurement of acute encephalocele in the opertation of severe craniocerebral injury so as to raise the curative rate and to decrease the deformity rate and mortality. Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of the 38 cases with acute encephalocele in the operation of severe craniocerebral injury. Results Out of the 38 cases， death occurred in 16 cases (42.1%)， vegetative status in 2 cases (5.3%)， moderate deficits in 6 cases (15.8%)， severe deficits in 4 cases (10.5%) and good recoveries in 10 cases (26.3%). Conclusions The main causes of encephalocele in the operation of severe craniocerebral injury include intracranial hematoma， diffuse brain swelling and brain edema; earlier diagnosis， emergent corresponding measurement and general therapy are the key for a successful treatment of encephalocele.
KEYWORDS severe craniocerebral injury encephalocele cause diagnosis treatment
急性脑膨出是重型颅脑损伤术中常见的问题，处理困难，预后差，是重型颅脑损伤术后早期死亡的常见原因之一，文献资料显示，重型颅脑损伤中急性脑膨出的病死率高达50％～70％［1-2］。因此，对术中出现急性脑膨出的急诊处治和临床分析显得十分必要。我院2004年8月至2009年8月收治重型颅脑损伤术中急性脑膨出38例，现分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组38例中，男26例，女12例；年龄14～72岁，平均48岁；减速伤30例，其他损伤8例；GCS3～5分30例，GCS6～8分8例。
1.2 意识及瞳孔变化
浅昏迷8例，中度昏迷12例，深昏迷18例。术前单侧瞳孔散大18例，双侧瞳孔散大20例。
1.3 CT表现 术前CT表现，硬膜下血肿26例，占68.4%；脑内血肿4例，占10.5%，硬膜外、硬膜下伴脑内血肿8例，占21.1%。其中血肿少而中线移位＞10mm(薄层血肿，脑挫裂伤征象不明显或无)12例，12/38例，占31.6%。基底池受压14例，占36.8%；消失24例，占63.2%。术中出现急性脑膨出后有26例在术后24小时内行头颅CT检查（其中3例术后立即复查），术区对侧部位继发颅内血肿13例，手术部位继发颅内血肿3例，血肿共16例，占复查病例中的61.5%；弥漫性脑肿胀、脑水肿10例，占复查病例中的38.5%。
2 结 果
本组38例病人死亡16例，占42.1%；植物生存2例，占5.3%；中残6例，占15.8%；重残4例，占10.5%；良好10例，占26.3%。
3 讨 论
3.1 术中发生急性脑膨出的主要原因及机制
重型颅脑损伤中诸多因素可引起急性脑膨出，本组资料显示中主要由颅内血肿、弥漫性脑肿胀、脑水肿所引起。术中发生急性脑膨出目前比较公认的原因及机制是：（1）迟发性血肿是颅脑损伤手术中急性脑膨出的主要原因。迟发性血肿的产生与压力填塞效应的减轻或消除有关［1］，重型颅脑损伤，尤其是减速性损伤，脑内小血管及桥静脉亦损伤，骨折板障血管及破损的硬脑膜动脉极易出血，但因血肿和脑水肿、脑肿胀产生颅内高压的压迫，未形成血肿或形成小血肿。当手术去骨瓣减压，清除血肿或强脱水剂治疗使颅内压减低，使原有损伤的血管出血增加或丧失自主调节功能的小血管内外压力差增高破裂出血。（2）急性脑肿胀也是颅脑损伤手术中脑膨出的主要原因，目前一致认为其发病机制为外伤后急性脑血管扩张［3］。头部外伤后使脑血管运动功能麻痹失调，尤其是旋转外力的损伤致脑干弥漫性白质损害累及下丘脑和脑干的血管运动中枢导致脑血流量迅速增加，脑组织肿胀．脑体积扩大，从而引起弥漫性脑肿胀。（3）颅内血肿造成不同程度的脑受压，长时间脑疝压迫小脑幕裂孔附近的基底静脉、大脑内静脉等使脑组织静脉回流受阻．静脉内压升高，血管扩张损害血脑屏障。使血管壁渗透性增强，发生血管源性脑水肿。如果血肿量大造成皮层供血动脉变形，导致脑血供障碍，引起局部脑缺血；继发于全身低血压、低氧及减压后脑组织的再灌注损伤，造成脑细胞代谢紊乱，发生细胞毒性脑水肿［4］。（4）输入液体过多过快致脑水肿、脑肿胀。
3.2 可能发生术中急性脑膨出的诊断
3.2.1 术前预测性诊断
术前预测性诊断可以做到胸中有数，避免术中一但出现急性脑膨出时措手不及，故具有十分重要的临床意义。具资料显示［1］，有下列情况之一者，术中出现脑急性膨出的可能性大：(1)临床表现：患者受外力作用大，伤后昏迷及临床体征发生快，伤后很快出现神经定位体征，继而出现意识障碍加重或一侧瞳孔散大，GCS评分低。(2)影像学表现：颅骨骨折，骨折线宽度＞3mm且与硬膜动脉走行交叉；CT显示单侧或双侧半球弥漫性肿胀，脑沟消失；急性硬膜下血肿发生着力点对侧，合并脑挫伤重或已形成小颅内血肿，中线移位＞10mm；脑室、脑池受压变窄或消失。
3.2.2 术中诊断
开颅后如果硬脑膜张力较高、质地硬、搏动微弱或无搏动，应该考虑已经发生脑膨出。
3.3 术中发生急性脑膨出的主要应急处治方法
术中一旦出现急性脑膨出，应该针对不同的原因迅速采取相应的应急处治方法，是治疗成败的关键。
3.3.1 迟发性血肿引起术中急性脑膨出应急处治方法
迟发性血肿是颅脑损伤手术中急性脑膨出的主要原因。此类血肿形成快，通常在剪开硬膜、清除血肿后迅速生成，脑组织疝出骨窗多，造成骨窗缘脑組织裂伤和静脉回流障碍，加重脑膨出，形成恶性循环［5］。由此引起的急性脑膨出应当机立断，及时进行处理，先立即探查同侧脑内，如有血肿彻底清除血肿，如同侧脑内无血肿，需探查对侧，对侧发现血肿后保护好同侧术野，而行对侧开颅清除血肿。或对可疑脑内继发血肿者，可简单缝合帽状腱膜、头皮，简单包扎后，带气管插管、手按呼吸囊快速行头颅CT复查。不要为干净清除硬膜下血肿、止血等耽误时间使大量脑膨出、脑干摆动、脑组织坏死及头皮难缝合。根据头颅CT复查情况及时给以相应处理。
3.3.2 脑肿胀引起术中急性脑膨出应急处治方法
弥漫性脑肿胀也是颅脑损伤手术中脑膨出的主要原因之一。本组CT复查病例中有10例弥漫性脑肿胀致术中脑膨出。此种原因导致的术中急性脑膨出，在使用强脱水剂、激素、控制输液速度、过度通气的同时，最有效直接的措施是控制动脉收缩压以缓解脑血管的急性扩张，将收缩压维持在60～90mmHg。过度通气是通过降低二氧化碳分压，收缩脑血管，降低脑血流，进而降低颅内压。急性弥漫性脑肿胀的主要治疗措施为去骨瓣减压术。故采用标准大骨瓣减压可减少膨出脑组织疝出、嵌于骨窗、加重回流障碍、形成恶性循环。骨窗应尽可能靠近颅底，咬除蝶骨嵴的中外部分，以缓解脑干及外侧裂血管受压。其手术要点为：骨瓣够大、靠近颅底、内外结合［6］。脑肿胀脑膨出时，脑血管高度扩张充血，术中止血困难，只有经上述处理脑膨出无效时，才考虑将挫伤脑叶尽快切除。本组弥漫性脑肿胀致术中脑膨出病例以上通过综合处理，效果较好，存活5例，死亡5例。
3.3.3 其它原因引起术中急性脑膨出应急处治方法
除了迟发性血肿、弥漫性脑肿胀最容易引起术中急性脑膨外，主要回流血管的损伤（侧裂血管束、Trolard静脉和Labbe静脉主要吻合静脉等）、大面积脑梗死、低氧血症、输入液体过多过快、脑疝时间过长引起广泛脑水肿也可引起或加重脑膨出。（1）术前预测性判断可能存在因侧裂血管束、Labbe静脉等损伤引起脑皮层静脉回流障碍导致的严重脑肿胀、脑膨出者，术中尽量保护侧裂静脉及Labbe静脉的功能，采取序惯性硬膜切开原则，尽可能减轻脑膨出。（2）考虑因低氧血症、输入液体过多过快、脑疝时间过长等引起者，与麻醉师协同采取过度通气、加强脱水、控制性降低血压等进行处理。
3.3.4 应急处治中术者与麻醉师等的协同问题
急性脑膨出是重型颅脑损伤手术中比较容易遇到的问题，引起急性脑膨出的原因较复杂。相应的处理措施也不一样，处理措施也较多样，单靠术者是不可能完成的，因此术者与麻醉师等人员的协同也就显得尤其重要。认识引起脑膨出的危险因素，麻醉师协助术者给予有效处理是成功抢救的关键［7］。尽可能保护脑的功能，防止麻醉加重脑损害，术中麻醉力求平稳，防止颅内压增高，防止C02蓄积避免缺氧，防止血压波动引起再出血，根据需要采取过度换气、控制性降压等都需要麻醉师的全力配合。
总之，重型颅脑损伤术中急性脑膨出的形成原因较复杂，术中处理棘手，文献资料显示，病死率高达50%～70％［1-2］。本组病例，在快速判断引起术中急性脑膨出病因的基础上，术者与与麻醉师等通力合作，针对不同的病因采取相应的应急处治措施，死亡率降低致42.11%，取得了比较明显的效果，但由于病例比较少，还有待进一步探索。
参考文献
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［2］江基尧，李维平，徐 蔚，等．标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究［J］．中华神经外科杂志，2004，20(1)：40-43．
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［4］江基尧，朱 诚．现代脑损伤［M］.上海：上海科学技术文献出版社，1995:15-16．
［5］王忠诚. 神经外科学［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1998:330-339.
［6］吕立权，江基尧．标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用［J］.国外医学神经病学神经外科学分册，2002，29:204.
［7］牛 煜，徐新胜，王景波，等．重型颅脑损伤手术中急性脑膨出的麻醉处理［J］．中国实用神经疾病杂志，2009，12(6):41-42.