【摘要】 喉癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤，随着喉癌治疗的逐渐规范及技术水平的提高， 喉部分切除术的比例大大增加，使得喉功能得以最大限度保留，从而使患者的生活质量得到提高。 本文就喉部分切除术的治疗现状及新技术进行了综述。
【关键词】 喉肿瘤;喉切除术
自1862年Sands施行世界上第一例喉癌喉部分切除术以来，喉癌手术治疗经历了从喉部分切除术到全喉切除术为主，又从全喉切除术过渡到以喉部分切除术为主的发展过程。 20世纪40年代之前，多数学者倾向于全喉切除术，术后患者丧失喉功能，脱离社会生活，生存质量极差。随着现代喉外科技术的发展及对喉的胚胎发育、喉的解剖及喉癌病理生理学特性等方面的深入研究，喉功能保全性手术受到广泛的重视，上世纪中叶以来喉部分切除术得到了迅速发展，这在很大程度上改善了患者的生存质量。
1 喉癌部分切除的理论依据
上世纪中叶开始，随着对喉的胚胎发育、解剖及肿瘤的病理等方面的研究，人们发现喉在胚胎发育早期左右两侧和上下区域是分开的，喉的声门上区源于原始咽，声带及声门下区源于气管上端。从解剖上看，喉左右两侧的淋巴较少沟通，声门上、声门、声门下的喉淋巴引流各自成系。喉的各区之间分界清楚，声门上与声门之间有喉室外角为界，声门与声门下区之间有弹力圆锥为界，这些分界对喉癌的扩散起到了屏障作用。病理研究方面，通过对喉癌标本的连续切片观察，发现喉癌在各解剖区的发展及扩散各有其特点，癌肿往往发生在喉的一个解剖部位，逐渐扩展到其他解剖部位或偏重一侧，在晚期也很少全喉两侧各解剖部位都被侵犯［1］，这些基础研究为喉癌部分切除提供了强大的理论支持。
2 术式的选择
Tufano等［2］提出喉功能保全手术的四个原则：(1)重视局部控制率；(2)能准确估计肿瘤侵犯范围；(3)保护好环杓关节是保持喉功能的关键；(4)既要保留足够安全缘，也要保存患者呼吸、吞咽功能。于何等［3］指出根据临床表现、电子喉镜、CT等检查对肿瘤形态、侵及范围、大小、生长部位等进行综合分析来决定术式。切除病变应保留安全缘大于5 mm，术中送冰冻病理检查，如果手术切缘为阳性则术中扩大手术范围或更改手术方式。常见手术方式有以下几种。
2.1 声带切除术
适用于：声门型喉癌 Tla病变，切除组织：甲状软骨裂开，切除一侧声带，从前联合到声带突。激光治疗早期喉癌优势明显，目前这一手术已逐渐被激光切除术替代。
2.2 喉垂直部分切除术
适用于：声门型喉癌或声门上型喉癌 T2，切除组织：甲状软骨裂开，切除声带及室带，有时切除声带突，甲状软骨可保留。
2.3 垂直半喉切除
适用于声门型喉癌 T2、T3病变，切除范围包括患侧声带、室带、喉室、一侧襞裂及相应的半侧甲状软骨板，患侧1／2环状软骨。
2.4 喉声门上水平部分切除术
适用于：（1）声门上型喉癌 T1；（2）声门上型喉癌T 2，肿瘤占据声门上组织，舌骨上、舌骨下(会厌舌面、喉面及室带)均有肿瘤，喉室及声门没有侵犯；（3）声门上型喉癌 T3，肿瘤已侵入会厌前间隙或会厌谷。
2.5 喉声门上水平垂直部分切除术
适用于：（1）声门上型喉癌T2，室带后端及声带突周围受侵，杓状软骨活动；（2）声门上型喉癌 T3，侵及声带，一侧杓状软骨固定。
2.6 喉环状软骨上部分切除术
适用于为肿瘤位于一侧声带，侵及前联合，对侧声带受侵犯不超过其前1／2 ，或侵犯同侧襞裂，但环状软骨无侵犯。
2.7 喉近全切除术
适用于喉癌，声门型或声门下型 T3 、T4。
3 颈淋巴结处理
颈淋巴结转移是最显著的独立的不良预后因素。喉癌主要通过颈淋巴结发生转移，有颈淋巴结转移者，5年生存率比无淋巴结转移者低50%［4］，且容易发生远处转移。声门上区淋巴管丰富，颈淋巴结转移率相对较高，功能性颈清扫术是解决隐匿性转移的好办法。声门区淋巴管较少，颈淋巴结转移率相对较低，但若肿瘤向声门上，声门下浸润时淋巴结转移率会明显增加，文献报道晚期声门型喉癌的隐匿型淋巴结转移率在3%～21.4%之间［5］。对临床检查没有区域淋巴结转移的高风险隐性转移cN0喉癌患者，应如何诊断和处理仍然有很大的争议。争议的原因就是临床误诊及现有的影像学检查，如超声、CT、MRI及PET无法有效判断颈部淋巴结状态。为此，学者们进行了不断的探索，试图找出一种方法来高效、准确判断局部淋巴结的状态，指导临床治疗，前哨淋巴结活检术（SLNB）随之应运而生。该技术通过对前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)即首先对接受原发肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结进行检测，目前用于SLNB的定位方法主要有三种：（1）蓝染料法；（2）放射性同位素示踪法；（3）蓝染料和放射性同位素示踪法联合应用。国外学者Tomifuji等［6］研究表明SLNB在判断颈淋巴结状态方面是一种可靠的策略，同时对评估是否行单侧或者双侧颈清扫术也具有重要意义。
4 修复和重建
喉部分切除术后对残喉的结构修复与功能重建，主要是防止误吸，提高发音质量及建立呼吸通道。术前无固定的修复模式，常需术中因喉部的缺损情况及可以利用的组织来确定。修复式很多，目前临床常用修复材料有：颈阔肌肌皮瓣、颈阔肌肌筋膜瓣、胸舌骨肌瓣、颈部转门肌皮瓣、甲状软骨外膜、残存会厌等。筋膜瓣可塑性大，抗感染力强，取材方便，代谢低，容易成活，术中可根据喉腔缺损情况设计制作成单蒂或双蒂的筋膜瓣来修复，一般只适宜修复小范围缺损。肌皮瓣血循环丰富，抗感染能力强，成活率较高，取材方便，其组织较大，可修复喉部分切除术后大范围缺损，但应修剪合适，过大容易造成喉腔狭窄而拔管困难，过小则术后发音质量不佳。具有完整肌筋膜的带状肌瓣，以筋膜面作为新喉腔衬里，愈合后光滑平整，可提高拔管率，减少术后喉狭窄的发生，是修复声带缺如、进行发音重建的良好材料［7］。修复方式及技巧对患者术后发音影响很大，修复不良所致声门阻塞和会厌长度是决定喉手术后发声质量的关键因素［8］。
5 生存率
20世纪50年代开始实行的喉部分切除术，其治疗结果与喉全切术后无显著差异，但保留了喉功能，提高了生活质量。季文樾等［9］报道喉部分切除术的5年生存率为85％，其生存率受喉癌分期影响较为明显。早期声门型喉癌，前联合未受累时，手术5年局部控制率达91%［10］。对T3、T4晚期喉癌，国内唐平章等［11］报告3年生存率为67.5%，5年生存率为64.3%。季文樾等［12］报告为70%及64%。对喉声门上型癌，周梁等［13］报道喉声门上水平部分切除术治疗T1、T2声门上型喉癌的局部控制率为85% ～100%。累及会厌前间隙的T3病变和累及舌根、咽会厌襞的T4病变，在彻底切除肿瘤的基础上，行喉声门上部分切除术， 术后局部复发并无增加。
6 喉部分切除目前存在的问题
提高拔管率是提高患者生存质量的重要标志，只有拔除了气管套管，才基本上恢复了喉的全部功能。Márquez Moyano等［14］ 研究表明喉部分切除对患者的生存质量影响较小，术后不能拔管是影响生存质量的重要因素。拔管困难的主要原因是新建的喉腔狭窄，其原因很多，如病变大小、切除范围、操作者的经验及熟练程度、修复方式、呼吸道细菌感染等。因此，提高手术技巧，改善修复方式，新材料应用于喉腔创面的修复是当前研究的热点。
喉癌术后失败的原因主要为局部复发和颈部转移，国外学者［15］报告喉部分切除肿瘤的局部复发率在11%～19%之间。复发病例半数以上是因肿瘤切除不彻底，部分病例复发是术式选择不当、切除范围过小有关。如何避免过低估计病变程度，Barbosa等［16］认为层厚1.0 mm水平位和矢状位CT平扫有助于术前对肿瘤侵犯范围的正确判断。而术中采用冰冻切片来指导手术切缘显得尤为重要。另外，喉部分切除术后由于失去正常结构对复发肿瘤向外侵犯的“屏障”作用，喉腔成形的各种修补材料（如颈前颈阔肌皮瓣、颈前带状肌瓣等）的覆盖，使肿瘤复发不易早期发现，且容易向喉外直接侵犯颈前软组织，可达颈前皮下及皮肤。
喉癌术后局部复发及颈部转移应用何种挽救措施为宜，取决于复发转移病变发现的早晚、侵及范围、机体状态及有无远隔器官转移。由于术后瘢痕粘连以及放疗后纤维组织增生，故行放疗或化疗多不敏感，其疗效有限且有可能给患者带来不应有的损害。而喉复发转移癌行积极的手术治疗，对提高患者生存期和改善生存质量有重要意义，条件允许者应首选手术切除。
喉部分切除术主要是满足患者的发音、呼吸、吞咽功能，但由于患者自身条件，术者手术技巧，手术经验，致一部分患者术后功能满足不理想。手术适应症的选择，除了考虑肿瘤的部位、侵犯范围，也应考虑患者全身条件，对高龄、全身多器官病变、尤其是心、肺功能欠佳，严重糖尿病等，虽是T1、T2病变，仍不能勉强作喉功能保全手术［17］。
7 展 望
喉部分切除术后对残喉的结构修复与功能重建中，单一组织瓣由于自身面积所限仅能构筑部分喉结构，存在着一定的局限性，同时由于缺乏支撑结构容易使新喉塌陷狭窄，增加拔管的难度，而且传统的自体、同种异体软骨组织或人工普代材料的修复方法存在着牺牲健康组织、免疫排斥和难以与机体融合等缺点。近年来，各项新技术的研究可望从根本上改变这一传统的医学模式。
软骨组织工程的兴起为喉软骨缺损的理想修复和功能重建提供新途径。首先，胚胎干细胞、骨髓基质干细胞和采用基因转染技术及端粒酶调节技术促进软骨细胞生长、延缓其功能老化等研究已取得了阶段性成果；其次，通过天然和人工合成生物材料的优化组合及纳米技术的应用，有望生产出具有更佳的生物相容性、三维多孔性、表面特异诱导性、增殖促进性、精确降解性和可靠塑形性的组织工程支架材料。最后，随着模拟体内生长环境装置的研发，使得在体外构建可实际应用的组织工程化软骨成为可能。从而达到以从机体获取少量种子细胞为代价，构建一个符合人体需要的、能修复机体缺损并能恢复基本生理功能的组织或器官。
脱细胞真皮基质黏膜组织补片（ADM）：根据供体来源，临床应用的脱细胞真皮基质可分为异体脱细胞真皮基质和异种脱细胞真皮基质。前者来源于人体皮肤，后者主要由哺乳动物的真皮制备，如牛皮、猪皮等。ADM具有来源方便、组织相容性好，厚薄适宜，易于周围上皮爬行，与周围组织融合，术前放疗或术后放疗不影响移植 ，操作简便省时，可获得足够直径的管腔、满意的吞咽功能等优点，目前已成功应用于临床。
人工神经导管：对大的神经损伤医生常利用自体神经移植来修复，这会损伤某些组织和器官，而人工神经导管可以克服这个问题［18］。
喉部分切除术发展到今天，手术日益成熟，但修复方式及材料还有待提高。而新型修复材料的兴起和发展，通过优化设计，可制备出无抗原性、来源不受限、可按预先塑形、具有生命力的组织或器官，避免目前用传统方法修复病损的许多弊端，为患者的康复带来福音。
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