作者：阳君蓉，李冬梅，李新军，陈丽
【摘要】 目的 调查分析重症监护病房(ICU)医院感染发生情况、原因和危险因素，探讨护理干预措施。方法 回顾性分析ICU 927例患者的年龄，疾病种类、感染的部位、原因、病原菌种类、危险因素等临床资料。结果 927例患者中，发生医院感染116例，医院感染率为12.5%，60岁以上患者感染率最高;感染部位依次为呼吸道、泌尿道、胃肠道;189例次医院感染共检出96株病原菌，依次是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、白色念球菌、金黄色葡萄球菌;感染与创伤性操作、机体抵抗力下降、抗菌药物应用不合理、医务人员缺乏交叉感染意识、住院天数长和高龄等因素有关。结论 ICU医院感染发生率高，应加强护理干预措施，包括病室管理、规范洗手、严格遵守无菌原则、改善环境因素和治疗操作中易导致污染和感染的环节、以及对呼吸、泌尿系统的护理，合理应用抗生素、缩短住院时间等措施才能有效的预防ICU的医院感染。
【关键词】 重症监护病房;医院感染;护理
Abstract Objective To investigate and analyze the occurrence，the cause and risk factors of nosocomial infection in ICU and to discuss the nursing intervention.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 927 cases in ICU，including: age，disease classification，infection site，causes，pathogenic species and risk factors.Result Out of the 927 cases，nosocomial infection occurred in 116 cases with the rate of 12.5%，the highest infection rate was found in patients over 60 years old; the infection sites ranged as follows: respiratory tract，urinary tract and gastrointestinal tract; 96 strains of pathogenic bacteria were detected out in 189 case-times of nosocomial infection，ranging as follows: pseudomonas aeruginosa，baumanii，Klebsiella pneumonia，Candida albicans and staphylococcus aureus; the infection was related to following factors:traumatic performance，the reduce of body resistance，unreasonable application of antibiotics，the lack of the consciousness of cross infection in medical staff，long duration of hospitalization and old age.Conclusions Nursing intervention should be strengthened to avoid the high occurrence of nosocomial infection in ICU，including enhancing ward-management，standardize hand-washing，strictly following the aseptic principal，improving the environment and the links liable to induce pollution and infection in treatment performance，better nursing of respiratory and urinary system，reasonable application of antibiotics and shortening the duration of hospitalization.
KEYWORDS intensive care unit nosocomial infection nursing
重症监护病房患者具有病情重、病程长、昏迷及卧床时间久、伴有不同程度的意识障碍、手术创伤大、合并有其它部位、其它脏器损伤、留置各种管道多等特点，易发生医院感染，且感染情况复杂多变，不但增加患者的痛苦和经济负担，而且增加病死率和致残率，最终导致抢救失败。因此，系统分析医院感染情况及针对性的采取必要的护理干预措施非常重要。现对我院2001～2008年收治的927例重症监护患者的医院感染情况进行回顾性分析，并提出相应的护理对策，为控制医院感染提供必要依据，以期能有效控制和降低医院感染发生率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2001年1月～2008年l2月我院ICU收治的患者927例，男性654例，女性273例;年龄8个月～101岁，平均48.7±6.7岁，其中&<35岁210例，35～60岁524例，&>60岁193例。住院天数&<3d者420例，3～7d者213例，8～28d者204例，&>28d者90例。
1.2 医院感染诊断标准 医院感染的诊断标准依据国家卫生部(2001)2号文件《医院感染诊断标准(试行)》和根据临床症状、体征、实验室检验、细菌学检查及其它检查方法，包括X线、B超、CT等结果进行综合分析判断。收集标本的部位主要为呼吸道、泌尿道、胃肠道、手术切口、血液、穿刺液和引流液等。
1.3方法 资料收集采用回顾性调查方法，根据医院感染病例登记表内容，在医院感染病人中，按年龄、感染部位、住院天数、有无侵入性操作及种类和持续时间、病原菌种类和危险因素等状况进行分析。
2 结 果
2.1 医院感染情况 927例重症监护患者中，发生医院感染116例，感染189例次，医院感染率为12.5%，例次感染率为20.4%。明显高于同期全院感染率和全院例次感染率。
2.2 年龄与医院感染的关系 随着年龄的增加，医院感染率逐渐升高，以&>60岁的患者最高达57.8%，见表3。
2.3 医院感染的部位分布 前3位依次为呼吸系统、泌尿系统、消化系统，见表1。表1 ICU医院感染发生率及部位感染部位例次数
2.4 病原菌种类与构成比 189例次医院感染分别做血液、痰液、脑脊液培养等病原学检查147例次，送检率为77.8%，共检出病原菌96株，前5位依次是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、白色念球菌、金黄色葡萄球菌，见表2。表2 病原菌种类及构成比
2.5 住院天数、侵入性操作、抗生素的应用时间与医院感染的关系 随着住院天数的延长，医院感染率逐渐增高。116例医院感染病例中97例进行了不同的侵人性操作，包括使用人工呼吸机、气管切开、泌尿道插管、动静脉插管、置管引流、其他侵入性操作。留置管道的患者医院感染率明显高于无留置管道的患者，且随着时间的延长，医院感染率逐渐上升。神经外科抗菌药物应用以头孢菌素和喹诺酮类药为主，抗菌药物使用率占97.2%。单用一种抗菌药物者占22.9%，二联用药者占47.8%，三联或以上者占29.3%。抗生素应用&>14d与抗生素应用≤14d的病例相比较，医院感染率明显增高，见表3。表3 NICU危险因素与医院感染的关系注：a P&<0.05，vs35～60岁组、&>60岁组;bP&<0.05，vs 3～7d组、8～28d组、&>28d组;cP&<0.05，vs无侵入性操作组;d P&<0.05，vs&>14d组
3 讨 论
据本组医院感染情况调查结果显示，ICU医院感染率为12.5%，例次感染率为20.4%，明显高于同期全院感染率的7.2%和全院例次感染率5.3%。两组数据都高于国家卫生部500张床位以上的医院感染发生率应低于10%的要求。这可能与ICU收治的大多为突发性的急、危、重症病人，且多数病人伴有不同程度的意识障碍和神经系统功能障碍，合并有其它部位、其它脏器损伤，留置各种管道，病程长和昏迷及卧床时间久，治疗护理措施复杂等因素有关。现将ICU医院感染的特点与危险因素分析如下。
3.1 ICU医院感染率随着年龄的增加而逐渐升高 通过本组调查结果显示，ICU医院感染率随着年龄的增加而逐渐升高，以&>60岁的患者最高。可能与老年人大多伴有慢性疾病，加上各种器官功能老化，机体免疫功能降低，抵抗力下降创伤后机体内外平衡恢复的时间延长等有关，故老年危重患者是ICU医院感染的重点护理对象。
3.2 感染部位以呼吸系统、泌尿系统、消化系统为主 本组调查结果显示感染部位前3位依次为呼吸系统、泌尿系统、消化系统。这与患者大量接受侵入性操作损伤粘膜，破坏了机体正常的防御和屏障机制;长期卧床痰液坠积肺部不宜排出;意识障碍甚至昏迷状态导致吞咽和咳嗽等生理反射减弱或消失、排痰功能下降;误吸、胃内容物反流使胃定植菌向呼吸道移动;营养摄入不足，负氮平衡状态;自身抵抗力下降和激素类药物的应用又加重机体免疫功能下降;外界空气、环境及物品特别是治疗器械的污染;使用抗生素后肠内菌群失调和肠内营养不当;压疮质控管理不当;护理操作不规范等相关。
3.3 病原菌以以革兰阴性菌为主 通过对血液、痰液、脑脊液培养等病原学检查发现，病原菌菌株，前5位依次是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、白色念球菌、金黄色葡萄球菌。
3.4 医院感染率随住院天数的延长而增高 本组入住时间&<3d者感染率仅为0.2%，8～28d者感染率为16.7%，而&>28d者医院感染率为86.7%。由于ICU患者病情重，需要长期治疗，其全身营养情况、器官功能、免疫抵抗能力相对低下，产生多种并发症的几率增高，进行各种侵入性操作的机会增多等，导致获得医院感染的几率上升，同时由于感染导致病情加重，治疗繁杂其住院时间也不断延长，二者互为因果。
3.5 各种侵入性操作与医院感染直接相关 本组调查结果显示留置管道的患者医院感染率明显高于无留置管道的患者，且随着时间的延长，医院感染率逐渐上升。侵入性操作包括使用人工呼吸机、气管切开、泌尿道插管、动静脉插管、置管引流、其他侵入性操作等，其机械性损伤破坏了人体的自身保护屏障，为获得医院感染创造了条件。而侵入性操作的次数增加和留置时间延长将大大提高医院感染的发生率，有报道气管插管≥2d医院感染率为84%[2][留置尿管每延长1d，发生菌尿症的危险性增加5%[3]。虽然临床治疗护理中已按照诊疗常规进行消毒及定期按时更换置管，但在具体操作中，机械损伤最终仍然无法避免。
3.6 抗生素的不合理应用是导致医院感染的重要原因 本组调查结果显示抗生素应用&>14d与抗生素应用≤14d的病例相比较，医院感染率明显增高。这与临床上不根据抗菌素的应用原则用药、大量长期的应用广谱抗生素、多联应用抗菌药物，不根据药物敏感性试验结果选择抗菌药物，导致细菌耐药性的产生和菌群失调，继发二重感染和真菌感染等有关。
ICU是医院感染的高发区，控制传染源，切断传播途径，保护易感人群是防治重症监护室患者医院感染的前提[4]。重症病房护理管理是最重要的，包括一系列管理制度及落实到位。正确的洗手是切断外源性传播途径的有效方法。六步洗手法是WHO统一制定的一套科学、有效、快捷、标准的洗手方法[5]。通过加强病房管理和严格执行消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，加强基础护理和健康教育，重视呼吸道管理，减少侵入性导管植入的次数和持续时间，合理使用抗生素，提高病人免疫力等积极有效的措施，缩短住院天数，才能有效的预防ICU的医院感染。
参考文献
[1] 曾贱高，刘利辉，张 华，等.1055株革兰阴性杆菌菌种分布及耐药性分析[J].中国感染控制杂志，2005，5(1)：62～64.
[2] 蒋晓阳，杨 衬，徐小玲.重症监护病房医院感染危险因素的调查与分析[J].广西医学，2007，29(1)：33～35.
[3] Markus Dettenkofer，Winfried Ebner，Thomas E1s，et al.Surveillance of nosocomial infections in a neurology intensive care unit[J].J Neurology，2001，248(11)：959～964.
[4] 徐秀华.临床医学感染学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1998.77.
[5] 李光香，程伟荣.六步洗手法对降低手细菌污染的临床观察[J].中国护理管理，2005，5(1)：55～56.