作者：张月荣，尹一然，葛建华，杨 勇，罗雷茗，鲁晓波
【摘要】 目的 探讨脉式冲洗结合局部应用万古霉素磷酸钙骨水泥(CPC)链珠治疗长骨慢性骨髓炎的临床疗效。方法 2005年2月～2008年8月，病灶清除碘复原液浸泡后盐水脉式反复冲洗，然后万古霉素骨水泥链珠局部应用治疗慢性骨髓炎30例(股骨19例，胫骨1 1例)，随访其临床效果。结果 30例患者均得到随访，随访时间10～24月，平均11.5月。除1例随访11个月因车祸死亡，27例效果优良，2例复发，二次手术后治愈。结论 碘复浸泡盐水脉式冲洗结合局部应用万古霉素磷酸钙骨水泥链珠治疗长骨慢性骨髓炎治疗长骨慢性骨髓炎操作简单、安全有效，可以作为治疗慢性骨髓炎的手段之一。
【关键词】 脉式冲洗;万古霉素;磷酸钙;骨水泥链珠
由于慢性骨髓炎常存在死骨、死腔及瘢痕组织，局部缺乏血液供应，全身应用抗生素在局部难以达到有效抑杀菌浓度，易产生耐药性，以至于常规治疗效果不佳。但脉式冲洗有加压加速减速特点，易使死腔内残存感染坏死组织产生松动易于被清除。抗生素缓释系统具有局部抗生素浓度高，全身毒副作用小，缓慢释放，持续时间长，住院时间短，花费少等优点，已逐渐成为治疗慢性骨髓炎的一种重要方法。磷酸钙骨水泥(CPC)载药后仍具有良好的组织相容性和可被生物降解性，其基础研究和临床应用显示了良好的效果。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组30例，其中男性23例，女性7例。年龄20～67岁，平均45岁。发病部位：胫骨11例、股骨19例。血源性5例、创伤性25例。发病至治疗时间间隔6个月～30年，平均12.25年。均以发病部位疼痛人院，其中7例疼痛剧烈，入院体检局部均有压痛，部分病例伴肿胀。22例有明显窦道形成，4例胫骨7例股骨慢性骨髓炎患者骨折未完全愈合，外固定架外固定。术前X线及CT检查均见骨段增粗，骨皮质增厚，髓腔狭窄，骨质密度高低不匀，其中伴有死腔6例，伴有死骨14例，呈硬化性骨髓炎表现，髓腔闭塞者5例。除骨折术后有外支架固定11例。都有包壳形成。术前血象显示白细胞增高伴中性粒细胞增高25例，血沉增高20例，C反应蛋白增高25例，血沉和C反应蛋白未增高的5例均为硬化性骨髓炎病例。术中发现与术前放射检查相符，所有病例均行细菌培养加药物敏感试验和病理学检查。细菌学检查阳性25例，检出结果均为金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感。病理检查显示符合慢性骨髓炎的病例改变。
1.2 手术方法 无需去除外固定架，自皮肤条件较好处切开，彻底切除所有炎性窦道，坏死的或缺血的骨和软组织，钻通硬化封闭的骨髓腔，凿去硬化无血供的骨质，使骨腔变成碟形，凿去骨质时注意不超过骨周径的1/3，以防骨折。术中若怀疑有病灶残留时用X线摄片证实。病变组织送病理检查，脓性物质做细菌培养及药敏试验。碘复原液浸泡骨髓腔及伤口7分钟。然后用大生理盐水脉冲髓腔，冲洗完毕按照CPC与万古霉素20∶1比例自制成CPC载药颗粒[1]，并将制好的颗粒用40℃左右温纱布包裹15分钟以上，加速其固化[2]。自软组织深层向浅层经扩清的窦道依次放置链珠，链珠不能缠绕。无窦道形成者自切口旁开长约lcm隧道，链珠自窦道或隧道内通过。最后一颗链珠及链珠尾部置于皮外。如果病变广泛，可置人2条链珠。若骨质破坏严重，有可能发生病理骨折，切口闭合后辅以石膏外固定。
1.3 术后处理 术后全身应用广谱抗生素，待细菌培养及药敏结果回报后选用敏感抗生素，术后3天开始每日向外拔出2粒链珠，10～14天完全拔除。
1.4 治愈标准 痊愈：(1)局部软组织无红肿，无压痛，切口及引流口无红肿、渗出。(2)全身无发热及其他中毒症状。(3)X片示无新增死骨、死腔及包壳，无脓性分泌物。未愈：有以上任何1项阳性者[3]。
2 结 果
细菌培养结果：金黄色葡萄球菌21例，奇异变形杆菌4例，均对万古霉素敏感，培养阴性5例。28例顺利拔除链珠。2例于窦道内折断，无菌持针器夹持链珠尾端拔除。30例患者均得到随访，时间10～24月，平均11.5月。28例 痊愈，2例胫骨慢性骨髓炎术后4月复发，二次清创万古霉素骨水泥链珠植入后治愈。
3 讨 论
由于车祸造成开放性骨折增多，慢性骨髓炎正成为上升趋势。本组25例为创伤性，均为开放性骨折后并发症。感染与损伤密切相关有三个原因：第一，骨折端暴露于事故现场，为微生物入侵提供了机会。第二，失活的骨和软组织成为微生物附着与繁殖的良好培养基。第三因为伤口较深，未能完全清除坏死感染组织。由于病损内充满坏死肉芽组织和脓液.死骨浸泡其中，成为经久不愈的感染源：而炎症的反复发作使软组织内纤维瘢痕化，局部血运差，修复功能差，全身应用抗生素很难到达病变部位，治疗效果不佳。清除病灶和血肿、消灭死腔以及有效使用抗生素是治疗慢性骨髓炎的基本措施。脉式冲洗在冲洗过程中有加速与减速交替进行的功能，高压盐水快速进入死腔后减速回流，使坏死感染组织与正常组织产生松动易于清除出死腔。CPC有以下特点：在人体生理条件下能自行固化，固化反应温和，不产生高温，能作为多种药物的载体，对药物活性无影响，无刺激性气味，对人体组织没有任何损伤，安全、无毒性[4]，载药CPC药物释放特性研究对CPC载药后药物的活性和药物的释放时间已有较多的研究，张进军[5]等，实验证明头孢哌酮钠磷酸钙骨水泥中头孢哌酮钠的活性不但没被破坏，反而具有良好的缓释作用和明显的生物学性能。Ratier等[6]研究妥布霉素对CPC材料特性的影响，发现当妥布霉素含量&<7%时，磷酸钙骨水泥机械强度未发生明显改变，而且妥布霉素释放时间长达21d。Sanchez等 用磷酸钙与20% 的聚乳酸制成复合材料后加人0.75ml/g庆大霉素，通过体内外释放情况和体内成骨实验研究，结果表明，该缓释系统能够持续释放庆大霉素的有效杀菌浓度长达4周，并有明显骨形成。Hamanishi等[5]将万古霉素载入磷酸钙人工骨中进行动物实验，发现在兔骨髓腔内植入载5%万古霉素的磷酸钙人工骨，3周后骨髓组织中万古霉素的平均浓度为22.2，ug/ml，而万古霉素对耐甲氧西林金葡菌的最小抑菌浓度为0.4～1.6/zg/ml，从而认为载万古霉素的磷酸钙人工骨水泥链珠是局部治疗耐甲氧西林金葡菌感染的良好选择。本组随访期间骨折均愈合，未见链珠对骨折愈合形成明显影响。由于磷酸钙骨水泥为非生物降解材料，长久存在体内对骨折愈合存在影响，通常放置于髓腔内的链珠应在肉芽组织形成之前取出.否则肉芽组织使其难以取出。我们控制在术后3天开始拔出链珠，拔出时必须力量均匀，操作轻柔，以免将链珠一次性拔出。每天2颗链珠，术后2周内可全部顺利拔出链珠。放置2条链珠时应使链珠平行，以免发生缠绕致拔除困难。本组中1例拔除困难，折断于皮内，考虑窦道内没有足够空间使链珠通过，所以在允许的范围内应尽量扩大窦道或隧道。术后不放置引流管[7]，应用敏感抗生素抗炎治疗。
参考文献
[1] Hamanishi C，Kitamoto K，Tanaka S，et a1.A self～setting TTCP-DCPD apatite cementfor rdease of vancomycin[J].J BiomedMaterRes，1996;33(3)：139～143.
[2] 吴小玲.载药自固化磷酸钙人工骨治疗慢性骨髓炎八例的手术配合[J].解放军护理杂志，2007[24(6)：95.
[3] 蔡伟斌，施国强.病灶清除持续灌洗治疗下肢慢性化脓性骨髓炎[J].海军医学杂志，2004 [25(1)：38～39.
[4] 陈红卫，黄洪斌.载药磷酸钙骨水泥治疗慢性骨髓炎研究进展[J].中国骨伤2008[ 21(1)：79～81.
[5] 张进军，银存举，吴国萍，等.C-cPC-C药物释放特性的研究[J].北京军区医药，2001[13(2)：86～88.
[6] Ratier A，Gibson I，Best SM，et al.Setting characteristics and me. chanical behaviour of a calcium phosphate bone cement containing tetracycline[J].Biomaterials，2001[22(9)：897～901.
[7] Hamanishi C，Kitamoto K，Tanaka S，et al.A self～setting TTCP-DCPD apatite cementfor rdease of vancomycin[J].JBiomedMaterRes，1996，33(3)：139～143.