硝普钠与双氢克尿噻联合治疗慢性肺心病急性加重期疗效观察

【摘要】 目的 观察硝普钠与双氢克尿噻联合治疗慢性肺心病急性加重期患者的疗效。 方法 选择慢性肺心病急性加重期患者72例，随机分成治疗组和对照组各36例，对照组按常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用硝普钠25～50mg加入5%葡萄糖注射液500ml，持续静脉滴注24h，同时联合应用双氢克尿噻治疗4d，对比两组患者用药前后NYHA心功能级别和心脏左室射血分数（EF)、心输出量（CO)及心脏舒张功能指标E峰与A峰(E/A)的变化。结果 硝普钠治疗组显效（心功能改善Ⅱ级以上）23例，显效率为63.9%，常规治疗组显效11例，显效率为30.5%，两组显效率相比，差异有统计学意义，治疗组和对照组治疗前后心脏左室射血分数、心输出量及心脏舒张功能指标E峰与A峰比值的相比，差异有统计学意义。结论 硝普钠与双氢克尿噻联合应用治疗慢性肺心病急性加重期患者疗效显著。

【关键词】 硝普钠 ；双氢克尿噻 ；慢性肺心病急性加重期

慢性肺源性心脏病，是由于慢性肺和胸廓疾病或者肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。慢性肺心病患者由于肺功能损害，机体长期处于低氧状态，急性加重期因严重感染等原因可致肺通气/灌输比例失调加重，使缺氧加剧。缺氧是肺动脉高压形成的重要原因，而肺动脉高压又可导致和加剧肺心病。纠正缺氧，降低肺动脉高压是防治慢性肺心病急性加重期的重要环节［1］。急性加重期常表现为以右心衰竭为主的心功能不全，多数学者认为按常规治疗，即卧床休息、氧疗、限制钠盐摄入、控制呼吸道感染，改善呼吸功能，纠正低氧和解除二氧化碳潴留后，和（或）适当应用利尿、强心剂等治疗，心力衰竭症状可减轻或消失，但部分患者经治疗后，心功能并不能得到有效或及时改善，2000年5月至2005年8月，我们对36例慢性肺心病急性加重期患者采用在常规治疗基础上加用硝普钠与氨茶碱治疗，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　本组患者72例，全部符合WHO关于慢性肺心病的诊断标准，其心功能按NYHA分级法分级，心功能不全Ⅲ～Ⅳ级72例，随机分为两组，治疗组36例，男性28例，女性8例，年龄45～65岁，平均52.6岁，心功能Ⅲ级21例，心功能Ⅳ级15例，血压95～145/65～90mmHg，平均120/78.5mmHg;对照组36例，男性30例，女性6例，年龄47～68岁，平均53.5岁，心功能Ⅲ级23例，心功能Ⅳ级13例，血压92～148/68～92mmHg，平均120/80mmHg;两组在年龄、性别及心功能分级无显著差异，均排除合并高血压及冠心病者。

　　1.2 方法

　　对照组按常规治疗，即卧床休息、持续低流量给氧、限制钠盐摄入、抗生素、适当应用利尿剂、强心剂等，治疗组在常规治疗基础上加用硝普钠25～50mg加入5%葡萄糖注射液500ml，避光缓慢静滴，起始输入浓度0.5ug/min/Kg，根据血压、氧饱和度及临床表现调整剂量，达到满意效应而不发生低血压或无其他副作用的剂量，持续静脉滴注24h，同时联合应用双氢克尿噻25mgTid或Bid，治疗4d。

　　1.3 疗效判定

　　（1）心功能改善判定标准：显效：心功能改善2级以上；有效：心功能改善1级以上；无效：心功能无明显改善，其中包括死亡病例和自动出院病例排除在外。（2）心脏指数：采用心脏彩色多普勒，在安静状况下分别于用药前后心脏左室射血分数（EF)、心输出量(CO)及心脏舒张功能指标E峰与A峰比值(E/A)的变化。

　　1.4 统计学方法

　　数据以±s表示，两组间差异比较采用非配对的t检验。

　　2 结 果
　　
　　治疗组显效率为63.9%，对照组显效10例，显效率为30.5%，两组显效率比较，差异有统计学意义。治疗组36例中，除2例出现血压偏低（小于90/60mmHg)，其余无明显副作用。均经减慢静滴硝普钠的速度和（或）加用多巴胺40mg，血压及氧饱和度均恢复正常。
　　
　　心脏指数:采用心脏彩色多普勒，在安静状况下分别于用药前后第4天测定心脏左室EF、CO及心脏舒张功能指标E峰与A峰比值(E/A)的变化。见表1。表1 两组治疗前后心脏参数比较（略）：与用药前相比较，▲P＜0.01;与 对照组相比较■P＜0.05

　　3 讨 论
　　 　　
　　硝普钠为强有力的动静脉扩张剂，起效快，进入人体后，通过扩张静脉容量血管床，减少静脉回心血量，使肺静脉压及右房压显著减低，从而减轻心脏的前负荷，减少心肌耗氧量。同时，硝普钠直接扩张小动脉，使外周血管阻力下降，从而降低血压，减轻心脏后负荷，使心脏排血量增加，使泵功能显著改善。此外还可减慢心力衰竭患者的心率，降低心肌耗氧量，增加肾血流量，产生利尿作用，从而改善心功能［2］，硝普钠显效快，用药后数秒钟内即可发挥作用，在体内半衰期短，仅为数分钟，停药后常在数秒钟至15min左右恢复治疗前水平，其治疗剂量应根据血压每2～10min调节一次，易于调控，使用方便。
　　
　　硝普钠自20世纪70年代开始应用于治疗心衰，由于一般人认为其副作用较大，易致低血压和氰化物中毒，基层医院使用比较犹豫。又硝普钠属于动静脉扩张剂（血管扩张剂），因为许多血管扩张剂在降低肺动脉的同时可能引起体循环血压下降，导致冠状动脉血流减少和右心室功能更加恶化，以及肺血管扩张后常可影响肺内通气/血流的比例，加重低氧血症，所以在治疗慢性肺心病心衰患者中，使用血管扩张剂时应掌握适当的剂量，同时加用支气管扩张剂纠正低氧血症。应向患者及家属介绍硝普钠的用药目的、注意事项等，以防止自行调整滴速或体位变化过大过频，而影响疗效或增加不良反应的发生。同时监测血压及氧饱合度，治疗组2例出现血压偏低（小于90/60mmHg)，均经减慢静滴硝普钠的速度和（或）加用多巴胺40mg，血压及氧饱和度均恢复正常。关于氰化物中毒，一般认为硝普钠在体内分解出CN-，但CN-产生后很快在肝内被代谢成毒性很低的SCN-(此结构结合牢固，一般不会再分解成CN-），并由肾脏排出，因而不易造成氰化物中毒。治疗组无1例出现氰化物中毒。又双氢克尿噻为中效利尿剂，抑制肾脏水钠重吸收而消除水肿，减少循环血容量，减轻右心前负荷，使用时宜小剂量，短疗程，注意补钾。我们的结果证明硝普钠与双氢克尿噻联合运用能显著提高心脏左室EF、CO及心脏舒张功能指标E峰与A峰比值(E/A)，从而改善慢性肺心病患者的心功能。综上，我们认为采用低剂量硝普钠与双氢克尿噻联合应用是一种安全、副作用小、疗效明确且价廉的用药方案，对改善慢性肺心病患者急性加重期疗效显著。临床使用时建议必须以给氧、抗感染为基础，依个体差异需检测血压、氧浓度并调整剂量，以达到最佳效果。

参考文献