作者：罗军德，张晓，张云平，邓亚，万慧
【摘要】 目的 总结原发性肝细胞癌的CT及DSA影像表现特点，对比不同检查方法，评估治疗和预后，避免CT检查遗漏微小病灶单独手术治疗后短期复发。方法 结合文献回顾性分析50例原发性肝细胞癌的CT及DSA表现。结果 50例患者均行腹部CT平扫及增强扫描，病灶均不同程度显示；再行DSA血管造影，除肿瘤均可见供血血管增多、增粗、迂曲，肿瘤染色，动-静脉短路外。病灶数目较CT检查增多、巨块型肝细胞癌伴子灶较CT检查增多。结论 不同影像检查发现肝占位性病变，CT增强扫描检查显示在动脉期病灶较正常肝实质明显强化，实质期病灶密度迅速减低且低于正常肝实质密度；DSA显示肿瘤血管增多、增粗、肿瘤染色、是否有无动-静脉漏和微小子灶形成等一系列征象。
【关键词】 原发性肝细胞癌；X线计算机断层；数字减影血管成像
原发性肝细胞癌是人类最常见的原发性恶性肿瘤，该病发展隐匿、迅速、肝内转移及术后复发率高，就诊患者常进入中晚期，手术难于切除［1］。大部分患者依赖非手术治疗，采取综合性治疗如介入栓塞+射频消融、手术+介入治疗、介入栓塞+微波、冷冻+手术、超声聚焦+手术治疗，让肝脏肿瘤充分缩小，症状减轻，从而作二期手术切除，提高手术切除率和延长生存期。本病常与肝炎流行有关，常合并肝硬化，尤其乙肝患者提倡每年例行健康检查，早发现、早治疗和根治。肝细胞癌易侵犯肝静脉及门静脉，形成瘤栓和肝内转移灶，甚至引起Buddchiari综合征，肝门附近肝细胞癌可引起梗阻性黄疸和肝衰。晚期可出现肝门区和腹膜淋巴结转移及其它部位转移。该病作为常见病，多发病，国内外文献报道较多，但认真总结肝细胞癌的CT及DSA表现较少。我们对50例原发性肝细胞癌不同影像表现的临床资料进行了回顾性分析，以提高诊断的准确率和治愈率。
1 资料与方法
1.1 临床资料
资料来源于我院2006年1月至2008年12月收治的50例原发性肝癌患者临床资料，其中男性35例，女性15例，年龄50～70岁，平均年龄42岁，男女比例2.3∶1；50例患者均有肝区疼痛、纳差、乏力、消瘦和腹部肿块以及转移等引起的相应并发症。约78%～98%病人有AFP升高，部分患者体检时无意中发现腹部肿块，CT检查诊断为原发性肝细胞癌。所有患者经CT引导下经皮肝穿组织学定性，行DSA影像检查。
1.2 CT检查方法
对50例患者使用Siemns Emotion 6螺旋CT扫描设备行三期（动脉期、静脉期和平衡期）扫描，从肝顶行横断面扫描至肝右后叶下段末端，螺旋CT使用管电压140KV，视野（Fov）240mm×240mm，矩阵512×512，层厚5mm，螺距1mm参数。
1.3 DSA检查方法
50例患者使用Siemns Axom artis FA 数字化血管减影仪导向，用sendinger法在股动脉中置入血管鞘再插5F或6F导管到腹腔动脉造影，再应用0.89mm导丝引导到肝固有动脉送入导管，使用Mark V provis高压注射器造影，其压力为300～500Kpa、7～10ml/s参数。
2 结 果
2.1 CT影像表现
CT平扫可发现直径在1.0cm以上的肝内病灶，平扫表现大小和数目不定的低密度或等密度和高密度灶，CT值似肿瘤密度可高、低于正常肝组织密度，边缘模糊，部分病灶可有出血、坏死、坏死液化性低密度灶和斑点状钙化。个别病变呈等密度平扫不易发现，这可能与肿瘤分化有关，调整窗宽、窗位有助于发现病变。较大的肿块占位效应明显，如向肝表面突出或压迫肝胆管移位、变形等。增强扫描表现多种多样，通常动脉早期呈可以均匀明显强化和不均匀强化， 随着扫描时间延迟肝实质的增强病灶反而又变为低密度灶，伴有门静脉，肝静脉，下腔静脉瘤栓形成出现低密度充盈缺损区，肝硬化或肝门腹腔淋巴结肿大，肝内胆管扩张［2，3］；50例患者CT扫描检出82个病灶，其中巨块型肝细胞癌26例伴有子灶8例、多中心型肝细胞癌10例、弥漫性肝细胞癌11例、小肝细胞癌3例，门静脉合并腔静脉瘤栓8例，以上CT表现和间接征象是原发性肝细胞癌的佐证。
2.2 DSA表现
血管造影主要常见以下表现：（1）肿瘤供血血管扩张增多，肿瘤大者其临近血管受压、移位；（2）增多迂曲和不规则的肿瘤新生血管；（3）血管壁侵蚀和狭窄；（4）不均匀的肿瘤染色；（5）动静脉短路；（6）门/肝静脉瘤拴［2］。50例患者检出异常血管及肿瘤染色129个病灶，其中巨块型肝细胞癌伴子灶26例、结节型肝细胞癌5例、弥漫性肝细胞癌16例95个病灶、小肝细胞癌3例，动脉-门静脉漏12例。超选将导管送到肿瘤近端供血动脉配伍化疗药物治疗和使用碘油栓塞。
3 讨 论
肝脏是双重性血供，正常肝实质动脉参与供血占20%～25%，门静脉供血占75%～80%，CT扫描检查在动脉期正常肝实质强化不明显。肝细胞癌主要接受肝动脉供血占80%左右，在增强早期（动脉期）CT值迅速上升达到峰值并超过正常肝实质。病灶峰值停留时间短暂，然后迅速下降，正常肝实质的CT值上升，两者密度接近或病灶密度低于正常肝实质密度，总之肝实质增强上升速度较肝细胞癌缓慢，达到峰值低，峰值停留时间长，下降速度不及肝细胞癌快；但是肝脏转移瘤和泛血供性肝细胞癌，在CT扫描动脉期显示不清楚，延迟重复扫描能够清晰显示病灶［4］。本组50例HCC患者对照检查，CT扫描检出82个病灶，其中巨块型肝细胞癌26例伴有8例子灶、多中心型肝细胞癌10例、弥漫性肝细胞癌11例、小肝细胞癌3例；DSA检出50例患者检出异常血管及肿瘤染色129个病灶，其中巨块型肝细胞癌伴子灶26例、结节型肝细胞癌5例、弥漫性肝细胞癌16例95个病灶、小肝细胞癌3例，动脉-门静脉漏12例。两种不同检查方法而病灶检出率也不样，动-静脉漏和微小子灶CT无法检出，也许患者不能控制呼吸或子灶太小CT分辨或检查不出；DSA在检出动-静漏和微小子灶具有优越性。我们认为肝脏肿瘤除B超、CT、MR和实验室等检查外，提倡肝细胞癌应当行肝动脉造影，以便了解肿瘤血供。提高诊断水平，并对介入治疗和手术治疗评估及预后有极大帮助［5］，避免单一检查盲目手术短期复发。
参考文献
［１］徐燮渊.现代肿瘤放射治疗学［M］.北京：人民军医出版社，2000.503～504.
［2］陈帜贤.实用放射学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2003.589～591.
［3］李松年.全身CT诊断学［M］.北京：中国医药科技出版社，2001.720～730.
［4］李果珍.临床CT诊断学［M］.北京：中国科学技术出版社，1994.404～412.
［5］李彦豪.实用介入诊疗技术［M］.北京：科学出版社出版，2002.141～175.