扩大开窗术治疗腰椎管狭窄症的近期临床疗效观察

　　　　 作者：倪凤民，易洪诚，王平均，宋恒平

【摘要】 目的 探讨应用扩大开窗术治疗腰椎管狭窄症的临床疗效。方法 选取诊断明确的腰椎管狭窄症患者30例，按统一的扩大开窗术式实施手术治疗并进行临床观察。结果 本组所有患者完成预期的减压，30例随访6月～1年，平均7.5月。 JOA评分改善率78.20%±16.43%；Macnab分级评价疗效优良率86.7%。发生腰椎不稳1例，硬膜囊破裂1例。结论 扩大开窗术治疗腰椎管狭窄症的近期疗效满意；关节突的斜行切除方式可以使减压操作简便安全，对椎体的稳定性影响较小。

【关键词】 腰椎管狭窄；椎板间开窗；扩大减压；疗效；手术技巧

　　Abstract Objective To discuss the clinical curative effect of expand fenestration in treating lumber spinal stenosis.Methods 30 cases with confirmed diagnosis of lumber spinal stenosis were selected to receive expand fenestration and clinical observation was made.Result The expected decompression was gained in all the patients; the followup lasted for 6 months to 12 months with the average of 7.5 months; the improvement rate of JOA Score was 78.20%±16.43% while the excellence of curative effect by Macnab Classification was 86.7%; lumber instability was found in 1 case and dura sac rupture in 1 case.Conclusions Expand fenestration is of satisfactory shortterm curative effect in the treatment of lumber spinal stenosis; the slanting resection of the articular process simplifies the decompressing performance and causes small affection on the stability of the vertebral body.

　　KEYWORDS lumber spinal stenosis　　 intervertebral fenestration decompression through enlargement　 curative effect operating skills

　　腰椎管狭窄症(1umbar spinal stenosis)是导致腰痛或腰腿痛的常见原因之一。部分患者可通过保守治疗缓解临床症状，但对严重的神经源性间歇性跛行病人，经保守治疗无效或加重的则须考虑手术减压松解。根据骨质的具体切除范围不同，减压手术有多种。椎板间扩大开窗是既能满意减压、又能把手术对椎体稳定性的影响有限化的合适术式，但被认为是对术者的操作水平要求较高的一种术式，且关节突切除的方式表述不甚具体，切除量不等。本文旨在通过临床应用观察椎板间扩大开窗术治疗腰椎管狭窄症的疗效并探索可参照实施、易于掌握的治疗腰椎管狭窄的椎板间扩大开窗操作。

　　1 资料与方法
　
　　1.1 一般资料

　　2008年1月～2009年3月，选取诊断明确的腰椎管狭窄症住院患者，按统一的扩大开窗术式实施手术治疗并进行临床观察和疗效评定。入选条件：下肢根性痛、麻木或间歇性跛行；CT显示腰椎管狭窄。排除：腰椎真性滑脱、单纯腰椎间盘突出症、腰椎或骨盆肿瘤、脉管炎、单纯腰痛患者及未坚持半年以上随访的患者。本组患者30例，男性14例，女性16例。年龄21～67岁，平均56.3岁。L45间隙10例，L5S1间隙13例，L45、L5S1双间隙同时发病7例。合并椎间盘突出6例。单侧症状型21例，双侧症状型9例(其中交叉症状4例)。均有长短不等的腰痛病史，伴下肢串痛麻木3月～6.5年，均有不同程度的间歇性跛行， 步行小于500m ，其中伴马尾症状2例。体征：直腿抬高试验在20～80°范围内不等，阳性17例，加强试验阳性。棘突间或棘突旁压痛伴放射或/和椎旁叩击征阳性20例，有立位腰椎后伸诱发下肢酸麻19例。

　　1.2 影像学资料

　　均行CT检查，术前影像均见到椎管狭窄；侧隐窝狭窄11例，中央椎管狭窄合并侧隐窝狭窄19例；5例见椎间盘向后突出影，1例术前CT检查未见突出影，术中证实有微小的破裂型椎间盘突出。骨盆平片，腰椎正侧位片未见骶髂关节、髋关节异常，未见滑脱、骨质破坏。根据椎间隙夹角改变和椎体位移判断，动力位片见9例腰椎不稳，但双斜位均未见椎弓峡部断裂。

　　1.3 手术方法

　　连续硬膜外麻醉，患者俯卧于拱形架或自制专用于脊柱后路手术的卧位垫，注意腹部垫空，依据CT及腰椎正侧位片在腰椎片上找出对应病变间隙，再结合骨盆平片确定该间隙和髂翼最高点的相对关系及其临近的骨性标志，如骶板、隐裂等。根据上述的间隙和髂翼最高点相对关系确定切口，以假定的间隙上位腰椎棘突尖为中心作正中切口，切开皮肤、皮下、筋膜，紧贴棘突切开患侧竖脊肌，行椎板骨膜下剥离并用纱垫填塞止血，椎板拉钩牵开伤口，触摸骶板结合巾钳提拉棘突进一步核实定位。神经剥离器剥离黄韧带在上位椎板下的附着点，枪式椎板钳咬除上位椎板到暴露黄韧带上缘，骨凿斜行凿除上位椎的下关节突部分，暴露下位椎上关节突呈冠状位的内缘，用小号薄枪钳于黄韧带外咬除该内缘，切除黄韧带后再咬除下位椎板上缘部分，达到可以满意地处理神经根、硬膜囊前方的椎间盘、椎体后缘骨赘。完成开窗后即可以分离神经根，去除突出髓核及椎体后缘增生的骨赘，根据具体情况进一步沿神经根管减压，让硬膜囊恢复波动，神经根有0．5～lcm的活动范围。庆大霉素盐水冲洗椎间盘创腔及伤口，检查减压满意，椎管静脉丛无活动出血。伤口放置引流管。清点器械后逐层缝合伤口。

　　1.4 术后处理

　　术后患者卧床，鼓励患者活动下肢。伤口引流管接引流袋术后24～48小时内拔除。静滴2～3联抗生素5天预防感染。7～8天后患者戴腰围下床。3个月内可循序渐进地行背肌功能锻炼，避免弯腰及扭腰。半年后逐步恢复劳动，但尽量避免过度负重。

　　1.5 疗效评价

　　采用Macnab标准［1］ 及JOA 腰痛疾患疗效评定—29 分法［2］ ；行腰椎动力学评价，术前术后的动力位片数据在PACS系统上调阅进行，水平位移直接读出，角度用量角器测出。水平位移精确到0.1mm，角度精确到1度。动力位夹角改变测量［3］，分别经上位椎后下角和下位椎后上角作垂直椎体后缘的直线，两条线的交角为椎间成角。角度位移=过伸位角度-过屈位角度。动力位椎体位移测量 ［4］，上位椎后下角到下位椎后缘延长线的垂线长度为椎体位移，水平移动度=过屈位向前的位移+过伸位向后的位移。

　　1.6 数据处理

　　用SPSS11.0统计软件对手术前后的患者的JOA评分进行处理，方法为T检验，检验水准为a=0.05。

　　2 结 果

　　2.1 所有病例按既定方法完成减压操作

　　术后24小时内患者术前的下肢串痛均完全缓解或仅残留轻微麻感觉异常。所有患者随访6月～1年，平均7.5个月。按Macnab标准，优17例，良9例，可4例，差0例。优良率86.7%，良、可病例中有5例原腰椎不稳，主要是腰痛因素影响疗效评定。术前JOA评分为(9.23 ±2.96)分，末次随访评分(24.80 ±3.14)分( P &< 0.05)。术前术后总体改善率为78.20%±16.43%，其中单纯狭窄患者的临床改善率为84.14%±9.59%，合并腰椎不稳患者的临床改善率为64.33%±20.98%，后两者比较，有显著差异( P &< 0.05)。

　　2.2 腰椎动力学结果

　　在出现难以处理的腰痛或腰腿痛的基础上，加上下列任一情况的存在则判为腰椎不稳定：(1)在过伸过屈侧位X线片上的可动域超过15°;（2)在过伸过屈侧位X线片上椎体水平滑移向前或向后超过3 mm；（3)过屈位X线侧位片呈椎间隙前侧狭小及后侧开大像者［5］ 。根据动力位夹角测量及动力位椎体位移测量结果，新增腰椎不稳1例。无滑脱病例。

　　2.3 并发症

　　1例患者在进行棘突下减压时硬膜囊约1cm细条状破损，鉴于蛛网膜完整，脑脊液不外流，当时予明胶海绵覆盖，正常放置引流管，术后引流液正常，体位下床活动按常规，出院后3天（术后11天）发现切口部位鼓包并有一针眼大小孔向外流清亮液体，考虑脑脊液漏 ，予头低俯卧位5天，伤口加压沙袋，漏孔愈合，局部平整，患者无任何不适。其他患者无明显并发症。

　　3 讨 论

　　3.1 腰椎管狭窄症的概念及手术治疗思路

　　Verbiest于1954年提出腰椎管狭窄症(1umbar spinal stenosis)这一概念，称之为“椎管狭窄”。腰椎管狭窄症现代外科学概念指由各种原因引起的骨质增生或纤维组织增生肥厚，导致椎管或神经根管的矢状径较正常者狭窄，刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的系列临床症状。它是导致腰痛或腰腿痛的常见原因之一［6］。腰椎管狭窄产生临床症状的机制是多方面的，静脉淤血可能是神经源性跛行发生的主要原因，机械压迫可能是必要条件［7］。目前手术减压治疗已被广泛认可，临床医师不断地探索着充分减压、兼顾腰椎稳定性的手术方式。

　　3.2 扩大开窗手术的体会

　　国内龚耀成等［8］较早报道了“椎板间扩大开窗术”治疗退变性腰椎管狭窄症，认为如此可有效扩大椎管的矢径，增加管腔内的容量，达到对神经组织减压的目的，但认为发育性腰椎管狭窄、骨性腰椎中央管狭窄或合并有较大中央型椎间盘突出的病例是本术式的禁忌证。根据我们以往的临床经验［9］和本研究的观察，我们应用扩大开窗术治疗腰椎管狭窄症体会有以下几个方面。

　　3．2．1 扩大开窗的手术操作要领

　　（1）扩大开窗的范围：椎板切除至黄韧带的附着处、潜行切除棘突基底同等水平（如无中央椎管狭窄可省略）、斜行切除下关节突1/2、切除上关节突内缘以完全敞开侧隐窝；达到可以满意的处理神经根、硬膜囊前方的椎间盘、椎体后缘骨赘，让硬膜囊恢复博动，神经根有0．5～lcm的活动范围。（2）咬除上位椎板下部及上关节突内缘时在黄韧带外进行，必要时使用小号的薄枪钳操作，这样有黄韧带的保护可使操作无损伤神经组织之忧。（3）斜行切除下关节突1/2，骨凿斜向外下，刃口大致与神经根走向平行，这样一方面会比较恰好地只把影响神经根的那一部分上关节突暴露出来，方便进一步的侧隐窝后壁敞开减压，又有效地为下关节突保留了一块宽蒂的骨质；另一方面术者可以大胆地操作，一般不会因一次用力过大凿穿而导致医源性神经根或硬膜囊损伤。（4）黄韧带的切除，一旦黄韧带上端游离后会自动回缩少许，自上缘用弯神经剥离器分离、翻转，可提起用粘膜刀大块切除，走刀方向自深向浅，残余部分在进行棘突下和下位椎板上缘前方空间扩大时与骨质一并咬除，在这步操作时须每咬之前用神经剥离器或枪钳的头部予分离，以避免因黄韧带与硬膜囊粘连导致操作时硬膜囊被损伤。（5）除了切除压迫神经根、硬膜囊的骨质和黄韧带外，对于合并的腰椎间盘突出及椎体后缘增生骨质予以清除。（6）注意不要无谓地损伤棘上韧带、棘间韧带和椎弓峡部。

　　3．2．2 开窗手术间隙的定位

　　术前根据患者的症状和体征，结合影像表现确定引起症状的节段。侧隐窝狭窄症压迫神经根，出现较典型的坐骨神经痛。椎管前后径小于10 mm、侧隐窝前后径小于3 mm时，则为绝对狭窄［10］。我们感觉除了影像学测量的数值作参考外，更重要的是神经根和硬膜囊与在相应的椎管和侧隐窝之间是否还有可退让空间。对于影像有狭窄表现而无相应临床症状，特别是无与显示狭窄同侧别的症状者，一般不作为开窗的目标部位。术中我们常规不做术中放射线检查，结合术前的影像学，手摸心会，一般可以准确地对病变间隙实施手术。需要注意的两点：（1）术前认真阅读CT和腰椎X线正侧位片，不管是否合并移行椎，确定CT显示的病变在腰椎X线正侧位片上的对应位置，进而确定其相邻的骨性标志的相对关系，触摸到骶板是比较可靠的定位依据。（2）开窗后仔细观察该处的病理改变是否与影像及临床相符，如不符则极有可能是发生了定位错误。

　　3．2．3 扩大开窗术减压的有效性及原理

　　腰椎管狭窄共同的病理生理基础是明显的关节突内聚、黄韧带肥厚、椎间盘突出、椎体终板增生等一系列病理改变导致腰椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔容积异常，单一平面或多平面的一处或多处管腔内径狭窄，引起神经根、马尾及血管受压而出现临床症状，神经根可能在3个不同水平分别或同时受压，即马尾水平、侧隐窝水平和椎间孔水平。由于关节突、黄韧带、椎间盘、终板、椎体上下端后缘骨赘均位于椎间隙附近，既从上位椎体的下1/4到下位椎体的上1/4这一节段内的组织或结构发生退行性变导致椎管狭窄的形成，而椎体中段水平中央椎管狭窄十分少见，引起临床症状的更罕见［11］。扩大开窗是相对于不切除或仅仅切除极少的病变间隙骨质的开窗而言的。根据我们的观察，硬膜囊、神经根受压主要在黄韧带在上位椎板附着处（相当于的中下三分之一交界水平）与下位椎板中上四分之一水平这个区域，由于神经根出硬膜囊后呈一定角度向外下行走，下位椎的上关节突冠状面的内侧缘常从后方压迫神经根，而关节突的上部和神经根之间多会有一定的距离。因此，切除上位椎板黄韧带在附着处以下与下位椎板中上四分之一是必须的和恰当的，切除下位椎的上关节突冠状面的内侧缘可以满意地松解椎管内这一部分的神经根。对于有明显中央椎管狭窄的患者，切除上述水平的棘突基底部则可扩大中央椎管。

　　3．2．4 扩大开窗对椎体稳定性的影响

　　脊柱稳定结构分为内在稳定结构和外在稳定结构两部分。内在稳定结构的后部结构对维持腰椎的稳定性具有重要作用，特别是对前屈及轴向旋转运动。腰椎后路手术时对骶棘肌大范围的剥离和牵拉，极易引起骶棘肌的功能紊乱，造成腰背伸肌力的下降，可能是引起腰椎后路术后失败综合症的原因之一［12］。毫无疑问，扩大开窗术对关节突和骶棘肌造成了一定的损伤，手术对椎体稳定性的影响是不能忽略的，尽管本组只发生了1例腰椎不稳，没有滑脱病例，但不排除随访时间不足够长这一因素。本组术前有腰椎不稳患者的总体疗效较无不稳者差。对于术前已有腰椎不稳的患者，术后腰椎不稳的问题可能会显得更加突出。本术式的初衷是在满意减压与较好地保留腰椎稳定性之间寻找一平衡点。扩大开窗术即使在双侧开窗或同侧连续开窗时亦因保留了椎弓峡部，维持了三柱的整体性，把因骨质损伤造成的稳定性下降程度控制在一个可接受的范围。术后正确地进行功能锻炼，以期重新建立、恢复稳定性。

　　3．2．5 应用扩大开窗术治疗的腰椎管狭窄症病例选择

　　诊断明确是保证手术疗效良好的前提。本组所有病例均按预期完成了减压，并取得了较好的临床效果，在一定程度上说明该术式可以较广地用于治疗程度轻重不同的中央椎管狭窄或/和侧隐窝狭窄的腰椎管狭窄症。由于病例数量有限，观察时间较短，本研究推荐的操作能否用于非常严重的广泛狭窄的病例尚待实践检验；我们在临床上见到的神经根在椎间孔受压病例，原因似乎都是极外侧型间盘突出，因此椎间孔狭窄的患者未纳入本研究。

参考文献

　［１］Macnab I.Negative Disk exploration:an analysis of the cause of nerveroot involvement in sixtyeight patients［J］． Bone Joint Surg(Am)，1971，53:891～903.
　　
　　［2］井上骏一.腰痛治疗成绩判定基准［J］．日整会志，1986，60：391～394.

　　［3］Dupuis PR，YongHing K，Cassidy JD， et al．Radiological diagnosis of degenerative lumbar spinal instability［J］．spine，1985，10:262.

　　［4］谢幼专，候筱魁，朱振安，等.前后椎间隙比判定腰椎不稳的可行性分析 ［J］．中国骨与关节损伤杂志，2008，23（4）: 289～291．

　　［5］陈其昕，陈维善.腰椎管狭窄症后路减压术后的腰椎不稳定及其对手术结果的影响［J］.中华骨科杂志，1997，17(10):603～606.

　　［6］贾连顺，杨立利.退变性腰椎管狭窄症的现代外科学概念［J］.中华骨科杂志，2002， 22(8): 509～511.

　　［7］徐世民，刘 亚，刘儒林.腰椎管狭窄症致神经源性间歇性跛行发病机制的实验研究［J］.山东医药，2007， 47(35): 37～38.

　　［8］龚耀成，梁 裕，郑 涛，等. 腰椎板间扩大开窗治疗退变性腰椎管狭窄症［J］. 上海第二医科大学学报，1996，16(6):404～406.
　　
　　［9］倪凤民，宋恒平，易洪诚，等.小切口内椎板扩大开窗手术治疗腰椎间盘突出症［J］.贵阳中医学院学报，2008，30(6):29～32.

　　［10］崔志洁，师长华，邓 军，等. 腰椎管狭窄症的CT 诊断［J］. 中国西医结合">中西医结合影像学杂志，2005，3(3):230～231．

　　［11］王玉记，李玉伟，王海蛟．腰椎管狭窄症有限化手术治疗的远期疗效观察［Ｊ］．中国煤炭工业医学杂志，2003，18(3) ：144～148．
　　
　　［12］曹鹏，吴华成，边 杭，等．腰椎后路术后骶棘肌损伤的临床病理学分析［J］．中国康复医学杂志，2003，18(3) ：144～148．