损伤控制技术在胸腹联合伤休克病人中的应用

【摘要】 目的 探讨损伤控制技术在胸腹联合伤合并休克病人的治疗经验。方法 对我院收治的12例胸腹联合伤合并休克病人的临床资料进行回顾性分析。结果 10例治愈，其中1例发生下肢深静脉血栓形成，经溶栓治疗后痊愈。2例因多器官衰竭死亡。结论 胸腹联合伤合并休克病人在休克期应尽可能简化手术操作，待病情稳定后再进行治疗性手术。

【关键词】 损伤控制 ；胸腹联合伤 ；休克

　　ABSTRACT Objective To discuss the application of damage control surgery in the treatment of the patients with thoracoabdominal injuries combined with shock.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 12 cases with thoracoabdominal injuries combined with shock.Results 10 cases healed，including 1 case who suffered from deep venous thrombosis and healed after thrombolytic therapy; 2 cases died of multiple organ failure (MOF).Conclusions The operation performance should be simplified for patients with thoracoabdominal injuries in shock and remedial surgery may be performed after the condition is stable.
　　
　　KEYWORDS damage control surgery thoracoabdominal injury shock

　　 随着交通业，建筑业的迅速发展，致交通事故，坠落伤逐渐增多，此类患者多数存在严重多发伤情况，伤情危重，如果早期处理不当，易使休克加重，或发展为难治性休克，甚至直接导致死亡。我们将损伤控制技术（damage control surgery.DCS）应用于胸腹联合伤合并休克的临床治疗中，并取得了良好效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　12例患者中男性7例，女性5例；年龄在17～58岁，平均33岁。致伤原因：交通事故8例，坠落伤1例，刀刺伤3例。伤后至入院时间10分钟至5小时，入院时均有不同程度的休克，所有病人均需急症手术治疗。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 一般处理

　　病人入院后快速建立静脉通道，监测生命体征，保持气道通畅，必要时进行气管插管，手术前进行限制性液体复苏并将血压控制在60～80mmHg之间。同时进行快速CT和（或）彩超检查及术前准备后将病人直接送入手术室。

　　1.2.2 DCS方法

　　除常规采取脏器切除外，还需要采取相应的急救措施：（1）迅速控制出血：包括纱布填塞止血，血管结扎。（2）控制感染：肠破裂修补，肠外置，肠造口术。（3）采用无菌三升袋暂时关闭胸腹腔。

　　1.2.3 术后治疗

　　术后入ICU治疗，常规吸氧，生命体征监测，恢复血容量，维持血流动力学稳定，复温，纠正凝血功能障碍，纠正酸中毒，预防感染，加强营养支持治疗等。待病人生命体征平稳后，在术后48～72小时内再次行确定性手术。

　　2 结果
　　
　　本组12例病人中，治愈10例，治愈率83.3%，死亡2例，病死率16.7%，其中1例因伤情危重，入院时间较晚于入院后10小时死亡，另1例于术后第7天因多器官功能衰竭（MOF)死亡。

　　3 讨论
　　　　
　　现代创伤以交通事故、坠落伤、暴力伤等高能量损伤为主要致伤因素［1］，严重胸腹联合伤合并休克患者比例逐渐升高，该类患者损伤重，伤情复杂多变，伤后很快出现严重休克，并导致生理功能紊乱，主要表现为代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍的“致死性三联症”［2］。过去此类患者的治疗以一期确定性手术为主。多数学者主张当患者生命体征稳定或趋于稳定时，即可对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短时间内修复胸腹部创伤。通过大量病例分析发现，由于复杂的手术操作，长时间的麻醉，进一步加重了患者的内环境的紊乱，引起术后MOF等严重并发症是导致患者死亡的主要原因。所以胸腹联合伤合并休克患者的预后由其病理生理极限和内环境紊乱能否得到及时纠正，而不是由早期确定性手术来决定。随着更多学者的临床实践与研究，早期实施确定性手术的观念有了转变。损伤控制是指用外科控制的方法临时控制出血与继发感染，而不以确定性手术进行解剖修复。1983年，Stone等［3］回顾性分析31例创伤并发凝血障碍患者的治疗时首次提出了DCS（damage control surgery)概念。认为创伤早期施行简单有效的外科手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者。20世纪90年代Rotondo［4］和Brenneman［5］相继报道了应用DCS救治严重多发伤的成功经验，DCS理论初步形成。目前认为DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于致死性三联征相互促进而引起不可逆的生理损伤，DCS的合理应用可有效降低严重多发性患者的死亡率。近年来，DCS已从早期集中于腹部创伤逐渐拓展到骨科、颅脑、泌尿及妇科等多个学科，并且在非创伤患者治疗中得到广泛应用。

　　DCS包括三个阶段，第一阶段：立即用最简单有效的手术控制出血和感染；第二阶段：重症监护治疗与复苏，包括纠正低体温、酸中毒、凝血功能障碍等；第三阶段：当病人条件允许时实施确定性手术。其中关于第一阶段的手术治疗时间和第三阶段手术时机的把握是损伤控制策略的关键。Johnson等［6］认为，在第一次手术后24～48小时是实施确定性手术的最佳时机，虽然此类患者病情未达到最佳并且脏器水肿严重，但创伤后SIRS程度尚轻，一旦拖延到循环、呼吸衰竭或肾衰竭出现，手术风险将更大，同时，腹腔内填塞物最好在72小时左右移除，否则严重感染发生的机会将明显增多。

　　DCS的核心思想是“救治成功”，而不是“手术成功”。我们通过对上述病例的治疗总结有以下几点体会：（1）院前快速、就近治疗：积极争取患者出现“致死性三联征”之前的“新黄金一小时”［7］。（2）救命手术力求简单有效：以简单、快捷的临时措施控制出血和感染后快速关闭胸腹部创口或胸腹腔，避免进一步损伤。胸部损伤：快速开胸入胸腔，有效止血后尽快关闭胸腔放置闭式引流。腹部损伤：肝脏裂伤可直接缝合修补，严重挫裂伤时直接用纱布块填塞压迫止血。脾脏破裂时行脾切除术。空腔脏器破裂暂不吻合，先夹闭缝合。胰腺损伤行胰周填塞止血，放置多条引流管。腹部手术可暂不缝合腹膜，以降低腹膜间隙综合症（abdominal compartment syndrome;ACS)的发生率。大血管破裂需行缝合修补。（3）入ICU后行控制性复苏，保温，尽快纠正休克、酸碱平衡失调，使病人尽快进入稳定期。同时详细查体，以免漏诊，延误治疗。（4）出现低氧血症或ARDS时应用呼吸机辅助呼吸。（5）病情平稳后及时制定正确的确定性手术方案。

　　总之损伤控制外科技术的形成与临床应用是创伤外科发展过程中的一个飞跃。 对于严重胸腹联合伤合并休克患者的救治，DCS已经成为救治的精髓，随着外科医师临床技能的不断提高，ICU脏器功能支持与潜在并发症的治疗经验的不断积累，DCS已经成为严重胸腹联合伤合并休克患者救治的最佳方法。同时，临床外科医师必须准确合理地选择适应症，积极有效的进行ICU支持治疗，准确无误地选择确定性手术时机，以期达到最佳治疗效果。

　　成功的DCS治疗，一方面需要加强医疗硬件设备的投入，另一方面需要一个协调配合、团结协作的团队，要求外科医师提高对损伤控制手术、ICU脏器功能支持和潜在并发症防治的认识和掌握，做到准确合理的选择适应症，积极有效的ICU支持和恰当无误的确定性手术治疗。随着医学技术的不断进步，DCS在胸腹联合伤合并休克病人救治中必将发挥更大的作用。

参考文献

　［１］杨中凡，白祥军，唐朝晖，等.4519例多发伤院内救治分析［J］.中国医学科学院学报，2007，29(4):471～477.

　　［2］Mikhali J.The trauma triad of death:hypothermia acidosis and coagulopathy［J］ .Accn Clin Issues，1999，10(1):85～94.

　　［3］Stone HH，Strom PR，Mullins RJ，Management of the major coagulopathy with onset during laparotamy［J］. Ann surg，1983，197(5).

　　［4］Rotondo MF，Schwab CW，Mc Gonigal MD，etou.Damage Control，an approach for improved Swrvival in exsang uinating Penetrating abdominal injurg［J］. J Trauma，1993，35(3):375～383.

　　［5］Brenneman FD，Rizoli SB，Boulanger BR，Abbreviate dlaparo Tomy for damage control:acasereport［Ｊ］．CanJsurg，1994，37:237～239.

　　［6］Johnson JW，Gracias VH，Schwab CW ，et al.Evolution indamage control for exsanguinating Penetrating abdominalinjury［Ｊ］．JTrauma，2001，51:261～275.

　　［7］Gregory K，Spiros S，Andromachi G.Damage control surgery:an alternatwe approach for the management of critically injured patients［J］.Critical care，2007，11(1):1～22.