【摘要】 目的 探讨腹腔镜下两种全子宫切除术的应用效果及临床价值。方法 对96例患者分别进行腹腔镜下筋膜内全子宫切除术（CISH）或腹腔镜下全子宫切除术(LTH)，比较两组病人术中术后情况。结果 两组病人的手术时间，术后疼痛发生率，术中出血量，术后使用抗生素时间，体温升高情况，肛门排气情况，术后下床活动时间和术后住院时间均无差异。LTH组术后性生活恢复时间较CISH组延长，两组均无手术并发症发生。结论 腹腔镜下筋膜内全子宫切除术和腹腔镜下全子宫切除术都是安全可行的，两种手术方式各有优缺点，应根据患者具体情况选择具体的手术方式。
【关键词】 腹腔镜下筋膜内全子宫切除术；腹腔镜下全子宫切除术
Abstract Objective To discuss the application and the clinical value of two methods of laparoscopic hysterectomy.Methods 96 cases were pided into 2 groups and received laparoscopic classical intra fascia supracervical hysterectomy or laparoscopic hysterectomy respectively，and a comparison of postoperative situations between the patients in the 2 groups.Result There existed no difference between the 2 groups in operation duration，the occurrence of pain，the bleeding volume in operation，the timelength of the antibiotic administration after operation，body temperature，anal exsufflation，postoperative ambulation time and the time of hospitalization after operation; the time to normal sexual life of the patients receiving laparoscopic hysterectomy was longer than that of the patients receiving laparoscopic classical intra fascia supracervical hysterectomy; no complications were found in both groups.Conclusions The two methods are feasible and safe，each has its own advantages and shortcomings; the selection of the methods depends on the actual condition of the patient.
KEYWORDS laparoscopic classical intra fascia supracervical hysterectomy laparoscopic hysterectomy
腹腔镜下子宫切除术具有开腹手术无法比拟的优势，是现代妇科的革新，发展迅速，具有创伤小，恢复快，术后并发症少等优点。我院从2006年开始就需行全子宫切除术的患者采用腹腔镜下筋膜内全子宫切除术，腹腔镜下全子宫切除术两种方法（其中筋膜内子宫切除采用改良式筋膜内子宫切除术［1］），取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院自2006年3月至2009年4月行腹腔镜下全子宫切除术共96例，其中CISH 51例，LTH 45例。总平均年龄48.6岁，CISH组平均年龄44.25岁，LTH 49.2岁。均为已婚，3例未育（CISH 1例，LTH 2例），患者子宫均未超过孕12周 。术前均经过宫颈液基细胞学检查，阴道镜检查，诊刮术排除子宫颈和子宫内膜恶性病变。两组的手术指征无显著差异。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
均采用气管插管静脉复合麻醉。
1.2.2 手术设备
由腹腔镜、高清晰度摄像系统、二氧化碳气腹机、高频电凝装置、冲洗吸引装置组成的常规腹腔镜手术设备及抓钳、持钳、剪刀、杯形举宫器和组织粉碎器等手术器械。
1.2.3 术前准备
术前阴道冲洗2～3天，清洁脐部，术前禁食并灌肠。麻醉后取膀胱截石头低臀高位，气腹针在脐孔部穿刺注入二氧化碳CO2气体建立气腹至腹内压达2kPa，用10mm套管针（Trocar）穿刺置入腹腔镜，于左侧下腹部各置入第二、第三分别为5mm，10mm套管针，于右侧下腹部麦氏点置入第四个5mm套管针。
1.2.4 手术步骤
1.2.4.1 CISH
腹腔镜镜头置入后常规检查子宫、附件及盆腔情况后，经阴道放置举宫器以操纵子宫。将举宫器偏向一侧处理对侧圆韧带及附件。用双极电凝分别电凝后切断双圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带。剪开子宫膀胱腹膜反折，下推膀胱，分离宫旁疏松结缔组织，游离子宫动静脉双极电凝后切断，子宫此时因缺血变成暗紫色。扩大左侧下腹10mm穿刺孔置入15mm扩展器，再置入子宫粉碎器，分别将子宫体及瘤体组织粉碎取出体外，残端用双极电凝止血。将宫颈剜切器套入子宫校正器，顺时针放置切割宫颈移行上皮、宫颈管粘膜，连同组织及子宫校正器、剜切器一同取出阴道外。0/2可吸收薇乔线扣锁缝合颈管口残端，重建气腹，残留宫颈管状创面双极电凝止血后，0/2可吸收薇乔线8字缝扎闭合残腔，形成实体阴道上宫颈。缝合膀胱反折腹膜和宫颈后壁腹膜包埋宫颈残端，两侧腹膜各“8”字缝合1～2针使盆腔腹膜化。冲洗腹腔，0/4可吸收线缝合2个穿刺孔，盖上创可贴。
1.2.4.2 LTH
前面步骤同CISH，经阴道放置杯形举宫器以操纵子宫，剪开子宫膀胱腹膜反折，下推膀胱至宫颈外口，分离宫旁疏松结缔组织，游离子宫动静脉双极电凝后切断，子宫此时因缺血变成暗紫色。依次电凝后切断子宫双侧骶主韧带，用单极电钩沿杯形举宫器杯口环形切开阴道穹隆。取出杯形举宫器，阿里氏钳夹宫颈将子宫拖至阴道内后重建气腹，阴道残端创面止血后0/2可吸收薇乔线连续扣锁缝合阴道残端。连续缝合后腹膜，余步骤同前。
1.2.5 观察内容
包括平均手术时间，术后疼痛发生率，术中出血量，术后使用抗生素时间，体温升高情况，肛门排气情况，术后下床活动时间和术后住院时间，术后性生活恢复时间。
1.2.6 统计学处理
采用t检验。
2 结 果
两组病例均在腹腔镜下完成，手术顺利，无1例中转开腹。无1例手术并发症发生，术后随访1～12个月。
2.1 平均手术时间
CISH102±29.2min，LTH110±30.1min。两组比较手术时间无显著性差异（P＞0.05），两组的手术时间与子宫大小有关，最快的1例手术时间为70min，有6例子宫孕三月大者手术时间超过3小时，见表1。
2.2 术中平均出血量
CISH80±18.5ml，LTH85±20.5ml。两组比较无显著性差异（P＞0.05），见表1。
2.3 术后病率及恢复时间
两组术后疼痛发生率，术中出血量，术后使用抗生素时间，术后24小时体温升高情况，肛门排气情况，术后下床活动时间和术后住院时间均无差异，见表1。
两组均有91％的病人术后一周恢复正常日常生活，术后两个月复查。CISH组见阴道形态无改变，其后形成的假宫颈，外口较原来的大，质地较松软，宫颈移行上皮层消失，原有宫颈炎表现也消失，阴道穹隆仍在。LTH组阴道有缩短，阴道穹隆消失。两组相比术后性生活恢复时间LTH组较CISH组显著延长（P＜0.01），结果见表1。表1 CISH组与LTH组术中术后比较（略）
3 讨论
随着腹腔镜器械的发展及妇产科手术医生操作技术的提高，使腹腔镜下子宫切除术成为可能，手术方式及手术技巧多样化，我院对需行全子宫切除患者采用腹腔镜下筋膜内全子宫切除术（CISH）或腹腔镜下全子宫切除术(LTH)两种术式。
3.1 CISH
3.1.1 CISH的优缺点
宫颈周围有重要的感觉神经，对性生活有重要作用。据统计全子宫切除术后性无能发生率有20％，如发生膀胱阴道瘘，阴道前后壁膨出等并发症则增加到100％［2］。我院自2006年开始进行腹腔镜下筋膜内全子宫切除术（CISH）经过3月～2年随访，31例术后性生活恢复时间较短，且没有明显性功能障碍，说明该术式能较好的保留子宫颈结构和功能，在良性子宫病变必须切除子宫者，保留正常的宫颈组织，对垂体－卵巢－子宫轴以及保持盆的张力起相当大的作用，随着人均寿命的延长和人们生活质量的提高，要求保留宫颈的病人越来越多。CISH在保留子宫颈结构的同时又去除子宫颈癌的好发组织基础，该术式能有效切除宫颈管内组织，以防宫颈残端癌的发生［3］。
3.1.2 CISH的适应症及禁忌症
理论上CISH适用于所有因子宫良性疾病而需切除子宫的患者，但由于其对性生活有一定影响，且手术时间及感染机会均高于子宫次全切，我们认为对年轻且有慢性宫颈炎患者可选择筋膜内子宫切除术，对年长或宫颈有内瘤样变者选择子宫全切术。
3.2 LTH
3.2.1 LTH的优缺点
腹腔镜下全子宫切除术具有较开腹全子宫切除创伤小，恢复快，住院时间短的优点。解决了阴式子宫全切术不能同时探查和处理腹腔内并存病变，术野小，易损伤膀胱直肠等临近脏器的缺点。我院自2006年起开始使用杯形举宫器进行腹腔镜下全子宫切除术［4］，能非常好的暴露宫旁组织，减少出血，沿杯形举宫器杯口环形切开阴道穹隆，避免损伤输尿管、膀胱及直肠，利于手术操作，缩短手术时间，避免气体泄漏问题。阴道残端均在腔镜下缝合，减少残端感染机会。45例腹腔镜下全子宫切除术患者无1例发生损伤输尿管和阴道残端出血及感染等并发症。但LTH术式因去掉子宫颈使阴道缩短，使性生活恢复时间延长。
3.2.2 LTH的适应症及禁忌症
LTH一般使用于年长或有宫颈内瘤样病变，宫颈原位癌，异常子宫出血如子宫内膜增生等保守治疗无效者，子宫良性病变小于妊娠3个月。禁忌症：子宫超过孕3月者，子宫恶性肿瘤，估计盆腔有广泛粘连者。
总之腹腔镜下筋膜内全子宫切除术和腹腔镜下全子宫切除术这两种术式都是安全可行的，各有优缺点，应根据患者的实际情况选择具体的手术方式。对年轻且有慢性宫颈炎患者可选择筋膜内子宫切除术，对年长或宫颈有内瘤样变者选择子宫全切术。
参考文献
［１］盛晓滨，齐宏艳，林经萍，等.腹腔镜下筋膜内子宫切除术治疗复杂性子宫肌瘤的临床应用［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11（5）：400～401.
［2］Kovac SR.Hysterectomy outcomes in patients with similar indications 〔J〕.Obstet Gynecol，2000，95(6Pt1):787.
［3］李光议.尚慧玲，陈露诗.腹腔镜下不同子宫切除术2272例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2005，40(3):168～170.
［4］袁晓雁，刘秀琴，陶佳意.杯形举宫器在腹腔镜子宫切除术中的应用［J］.实用医学杂志：2007，24(8)：933～934.