【关键词】 颅脑损伤；观察；护理
颅脑损伤是一种常见的外伤，约占全身损伤的15％～20％，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤病人病情复杂多变，具有发病率高、病情重、复杂多变、并发症多、死亡率高等特点。因此，严密观察及护理对减少并发症和后遗症、提高治疗效果和降低死亡率是非常重要的，要求护士必须掌握扎实的专业技术，观察病情要认真、及时发现问题，及时向医生报告，以期保全患者生命，争取最佳康复。现将我们近年来收治的20例颅脑伤护理体会总结如下。
1 临床资料
20例中男性15例，女性5例，单纯颅脑损伤12例，脑挫伤并颅内血肿8例，手术9例，非手术11例，治愈14例，好转4例，死亡2例。
2 病情观察
颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，即使已经手术多天的伤员仍可在手术后出现突然变化，因此有效、及时的病情动态观察有着重要的意义。一般颅脑损伤病情观察为72小时，以后根据病情和医嘱继续观察。
2.1 动态的病情观察
颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高，当颅压&>1.76kPa时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高（收缩压升高），在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。
2.2 意识观察
意识改变是颅脑损伤病员最常见的体征之一，根据意识动态观察可判断伤情的转归。意识障碍的类型在临床上可分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。可以通过对话、呼唤姓名、定时及定向力测定来判断，对昏迷病人通过疼痛刺激后观察其有无呻吟、皱眉、肢体运动及各种反射的出现。清醒后病员意识又出现嗜睡-浅昏迷-昏迷提示颅内有血肿形成，需立即手术治疗。脑干损伤病员处于昏迷状态，渐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运动，病理征消失这些征象说明病情在好转。相反原来清醒的转为嗜睡，对周围反应迟钝，躁动的转为安静、昏睡，并出现病理征，则提示病情在恶化。
2.3 瞳孔的观察
损伤当时的双侧瞳孔散大，多见于头部受打击后最初1～2分钟内。这是外伤引起的暂时性脑干机能紊乱所致。伤后出现的进行性单侧扩瞳，这是颅内血肿的有力体征，是由小脑幕切迹疝引起同侧的动眼神经牵拉所造成的。伤后立即出现的单侧扩瞳，这是动眼神经的直接损伤引起，同时同侧上睑下垂，但病员神志是清醒的。中脑损伤常有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，眼球运动障碍。桥脑损伤时有双侧针尖样瞳孔。如两侧瞳孔迟发性的散大、对光反应消失、眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去机能，是濒临死亡的征象［1］。
2.4 肢体运动的观察
一侧肢体（上肢或下肢）的瘫痪是对侧大脑半球额叶损害的结果。如损害靠近矢状窦时，则下肢瘫痪明显。如损害靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪比较明显。大脑半球额叶损伤，挫裂伤范围比较广泛时可引起对侧上下肢瘫痪。损害发生在一侧大脑半球深部近内囊处，除了有对侧的偏瘫外还有同向偏盲和偏身感觉障碍。当大脑皮层受到刺激后可出现一侧肢体或两侧肢体的抽搐。
2.5 生命体征的观察
病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压［1］。若伤员出现血压逐渐上升、脉搏减慢，搏动强而有力提示有颅压增高，要引起注意。当颅压继续上升接近衰竭期时，脉搏渐增快、心跳减弱、血压下降、呼吸不规则或出现潮式呼吸，最后自主呼吸停止。对有枕骨骨折的伤员应特别注意呼吸的变化，呼吸变慢变深常提示有后颅内血肿，枕骨大孔疝的可能。
3 护理体会
3.1 保持呼吸道通畅，必要时吸氧
3.1.1 体位
对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高15～30度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。
3.1.2 吸痰
因脑损伤而出现昏迷的病人，由于舌肌松驰、舌根后坠，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞，极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。因此在护理上应尤为注意，除应及时吸收痰液外，还应在病情稳定允许的情况下，协助病人翻身叩背，以利于痰液排出。如痰粘稠，应行雾化吸入，2次/天，每次20分钟。必要时给予气管插管或气管切开吸痰，同时做好口腔护理。保持呼吸道通畅，减少和预防并发症的发生。
3.2 尿路感染的预防
对于昏迷时间长、留置导尿的病人，保持尿管通畅，严格记录尿量，注意观察尿量及颜色，病人每周更换尿管1次，以预防尿路感染，每日用生理盐水250ml膀胱冲洗2次，新洁尔灭清洗会阴部，防止逆行感染。
3.3 皮肤护理
脑外伤患者要定时翻身，在骶尾部和其它骨突出部位垫气圈和泡沫垫，按摩受压部位，保持床单干燥、平整、清洁并要求松软透气 ，一般1～2小时翻身1次，对大小便失禁者，翻身时应用温开水擦洗会阴部，1～2次/天，保持皮肤清洁卫生。
3.4 脑室引流管护理
保持引流管通畅，减少术后渗出液在脑内积蓄及并发症，脑室引流能降低颅内压，保持通畅尤为重要，一般脑室引流一周内拔掉，拔掉后要观察有无漏液，一旦发现要及时处理，以预防颅内感染的发生。
3.5 饮食护理
颅脑损伤患者由于创伤感染等原因，机体抵抗力下降，合理的营养支持对促进脑组织的恢复，降低死亡有重要临床意义。一般入院24～48小时内禁食，以静脉营养为主，待病情稳定逐渐给予高热量、富有维生素、易消化的流汁饮食，少吃多餐，忌食有刺激性、粗纤维的食物，以预防消化道出血或穿孔的发生。
3.6 口腔及眼的护理
对长期昏迷、鼻饲患者，每天用2％～3%硼酸过口腔护理，保持口腔清洁、湿润，使病员舒适，预防口腔感染等并发症。眼睑不能闭合的病员，角膜可因干燥而易发溃疡，同时伴有结膜炎，应除红霉素眼油膏或盖凡士林纱布以保护角膜。
3.7 高热护理
脑干损伤时，体温调节中枢障碍，导致中枢性高热，高热后机体新陈代谢加快，加重脑缺氧，促进脑水肿。并发症的发生严重时可危及生命，因此一旦出现高热，应立即采取有效措施，如戴冰帽或冰袋，50%酒精擦浴等。
3.8 输液护理
在脑损伤急性期，生命体征不平稳，需要输液治疗，通过输液，进行抗炎、止血、脱水的治疗。输液速度不易过快，否则易引起肺水肿、脑水肿。高渗脱水剂要快速滴入20%甘露醇250ml，要求半小时内输入，否则就失去脱水意义，治疗中记录24小时液体出入量。
3.9 神经功能恢复的护理
昏迷或长期卧床病员，由于活动少，容易发生肌腱、韧带退休和肌肉萎缩，关节日久不动也会强直而失去正常功能，所以护理病员时应注意保持肢体的功能位置，给病人按摩、帮助病人做肢体的被动运动，促进肢体的血液循环，增加肌肉张力，防止关节挛缩，帮助恢复功能，也可预防下肢深部静脉血栓的成形。
3.10 语言训练
外伤后失语靠发音训练，可以从单字发音起，经常收听广播、音乐对训练听力，语言发音有一定帮助。
3.11 心理护理
由于生活心理的创伤，部分患者可能会遗留生理功能障碍，甚至残疾，往往意志消沉，丧失生活信心，护理人员应以高度的责任心和爱心去关心安慰患者，指导患者进行肢体及语言功能训练，帮助其树立信心，有效地使患者在生理、心理、精神方面尽快恢复健康。
参考文献
［１］曹伟新，李乐之.外科护理学［M］. 第3版.北京：人民卫生出版社，2002.368～372.