老年冠心病非体外循环冠脉搭桥围手术期护理

【关键词】 冠心病；非体外循环；冠脉搭桥术；护理

非体外循环冠脉搭桥术由于其具有创伤小，恢复快等特点，深受心外科医生与患者的欢迎。由于老年患者冠状动脉病变相对较重且本身各脏器储备功能差，术前有多种慢性病高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等病史，年龄偏大，手术风险相对较大，因此做好围手术期的护理尤为重要。我科于2002年4月～2008年12月，共完成非循环手术98例，其中65岁以上冠心病患者38例，术后效果满意，现将围手术期的护理报告如下。

1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组38例中，男性36例，女性2例，年龄65～80岁，平均年龄67.0 ± 1.5岁，体重52～84kg，平均66.5±0.5kg。术前合并糖尿病32例，高血压34例，高血脂症28例，心肌梗死22例，甲状腺机能减退症3例，慢性阻塞性肺病27例。心功能（NYHA）Ⅱ级18例，Ⅲ级16例，Ⅳ4例。术前选择性冠状动脉造影显示：冠状动脉二支病变15例，三支病变23例，其中合并左主干病变10例，术前有3例患者曾经行冠状动脉支架置入术。术前应用主动脉内球囊反搏3例。

　　1.2 手术方式

　　全组均在非体外循环，心脏不停跳下施行手术。8例采用左乳内动脉（LIMA）与后降支（LDA）吻合，10例采用桡动脉（RA）与后降（PDA）吻合，20例65岁以上者采用大隐静脉依次吻合后降支（LDA），钝缘支（OM），对角支（DG）。全组死亡1例，因左主干病变急诊行冠状动脉搭桥术后死于呼吸衰竭，胸骨断裂2例，均系高年龄合并糖尿病和COPD二次手术修复后痊愈。

　　2 围手术期护理

　　2.1 心理护理

　　冠心病患者的心理反应是极其复杂的，焦虑和抑郁是最常见的心理障碍，这些心理障碍直接影响着疾病的发生、发展和预后［1］。针对病人的不良情绪，我们耐心详细讲解手术治疗的重要性，必要性，减轻心理压力。以成功的手术病例为榜样请到患者床旁，与患者沟通，帮助患者建立手术成功的信心，并尽可能满足患者的各种需求，使其身心放松，以良好的心理状态迎接手术。

　　2.2 做好慢性病患者的术前准备工作

　　（1）患者入院后对有慢性阻塞性肺病吸烟史者即劝其戒烟，避免受凉，预防呼吸感染。对肺功能较差者指导其进行呼吸功能锻炼，为防止术后肺部并发症，进行有效咳嗽及深呼吸运动锻炼。（2）高血压患者按时口服降压药使动脉血压控制在150/100mmhg［2］ 。（3）抗心绞痛：每日口服单硝酸异山梨酯，高危病人可持续静脉泵入硝酸甘油至手术开始。（4）糖尿病患者每日监测血糖，经饮食控制和药物治疗，使空腹血糖&<8.3mmol/L［2］，术前静脉输液部位选择上肢静脉，可防止因反复穿刺下肢静脉而损伤需做血管桥的大隐静脉。

　　2.3 术后护理

　　术后护理重点应放在以下几点：

　　2.3.1 呼吸道护理

　　患者术后应用呼吸机辅助呼吸4～24h，应予正压通气辅助呼吸，由于老年病人肺功能差和全身麻醉术后顺应性有所下降，必要时加peep5cmh3O。呼吸机使用时间长时，患者清醒后往往难以承受，躁动不安，增加心肌耗氧量，应遵医嘱给予镇静剂减轻心脏的负荷。在术后6～12h患者循环功能稳定，清醒，引流液不多，拔管指征明确时应及时停用呼吸机。拔除气管插管后鼻塞给氧，氧流量2～5L/min。抬高床头30°角，及时帮助患者拍背，咳痰及雾化吸入，防止肺不张和肺水肿。老年病人处理好咳嗽、咳痰及休息的关系，而睡眠是最好的休息，由于睡眠时心率减慢、氧耗降低，全身肌肉松弛，能量消耗减少，充分休息后体力好转有力咳嗽、排痰，以利呼吸功能改善。对频繁刺激性咳嗽患者，要注意保护胸骨，咳嗽咳痰时应协助病人按住胸廓或给予胸带固定胸廓，防止因剧烈咳嗽而使胸骨跺开断裂，对胸骨愈合造成影响。2例胸骨跺开断裂者重新固定胸骨，从而增加了患者痛苦，增加了经济负担，延长了住院时间并易并发感染。

　　2.3.2 严密观察生命体征的变化，维持循环系统稳定

　　保证动脉收缩压90～130mmhg、cvp5～12cmh3O。在使用血管活性药物时注意从中心静脉独立通道泵入，速度均匀恒定，避免意外中断或加快，因为老年患者周围血管弹性差，外周血管收缩能力差，应密切观察血压、脉搏、心率变化，防止血压聚降聚升。应用硝酸甘油、硝谱钠或多巴胺等血管活性药物维持血压在正常水平。术后心率维持在90～100次/min为宜，连续监测心率、心律。注意有无心律失常、心肌缺血征象，维持电解质的稳定尤其维持血钾在4.5～5.0mmol/L，是预防室性心律失常的重要措施，术后老年患者易发生房颤，术后房颤应用胺碘酮处理效果明显。心率慢时可用异丙肾上腺素或临时起搏器控制心率，心功能差者发生低心排或心电图有严重缺血改变者，可应用主动脉球囊反搏。根据中心静脉压、血压、尿量和胸腔引流的情况积极补充血容量、血浆、白蛋白等，适量限制液体入量，以减轻心脏负荷。

　　2.3.3 老年患者糖耐量差，无论有无糖尿病，术后应2～4h监测血糖一次，糖尿病遵医嘱做好餐前餐后血糖的监测，如血糖&>8.3mmol/L，及时将血糖控制在正常的范围内。

　　2.3.4 术前高血压患者，术后避免低血压，尤其舒张压过低，因增加氧耗量，血压要控制在术前水平。

　　2.3.5 重视围手术期抗凝治疗，术前5～7天停用阿司匹林，改为克赛至术前。术后第三天常规服用阿司匹林、潘生丁，必要时加用低分子肝素等药物抗凝，可减少围手术期心肌梗死。观察用药后有无出血并发症的发生，严密观察创面有无渗血以及引流的量、性质及颜色，预防胸腔出血。

　　2.3.6 患肢护理

　　抬高取血管患肢，观察伤口有无生渗血，患肢末端有无肿胀，足背动脉搏动情况及皮肤温湿度，术后6h可解除弹力绷带，48h用多源治疗仪照射创面，有利于创面愈合。

　　本组老年冠心病患者重症比例较大，高危患者居多，通过我们加强围手术期护理，重点做好心理护理，呼吸道、慢性病的护理，维持循环的稳定，同时做好抗凝治疗，有效地降低了老年冠心病患者的风险，改善各脏器功能确保手术成功达到了满意效果。

参考文献