【关键词】 西藏部队医院；护理差错；预防
西藏高原部队医院与内地相比最大特点是高寒缺氧和高原病，这些可以引起人体力和脑力损害，使高原护士更易发生护理差错。西藏高原部队编制改革后，招聘护士成为必然。但在边陲高原，招聘护士存在招聘难、管理难、留人难，技术水平低等特点，更易发生护理差错。如何在新形势下防范护理差错，严格按照《护士条例》要求，依法行医，是我们不能回避、需要仔细研究的重要课题，笔者结合工作体会谈几点看法。
1 西藏部队医院护理差错原因分析
1.1 护士技术队伍稳定性差
西藏部队医院招聘护士很难。已结婚、家在内地的护士基本不愿抛家离夫到西藏工作。未婚、临床经验丰富的护士也不愿意到西藏工作。原因很简单，现在的80、90后的小姑娘大都是独生子女，家庭条件优厚，父母大都不愿子女到艰苦的西藏工作；现在年轻人开放、早熟，恋爱早，男朋友大都不愿女朋友离开自己到西藏工作。西藏环境差，昼夜温差大，紫外线强，细皮肉嫩、漂亮的小姑娘到了西藏不到半年便出现皮肤粗糙、高原红、皮肤发黑，对爱美的小姑娘来说，谁愿意主动到西藏工作。对高原病的恐惧也严重影响护士到高原工作的积极性。急性高原病包括急性轻型高原病、高原肺水肿、高原脑水肿。急性轻型高原病主要症状主要是头痛、心慌、胸闷、呼吸困难、四肢发麻、腹痛腹泻、失眠等，发病率高，在拉萨发病率在30～50%，使人对高原产生畏惧感。高原肺水肿和高原脑水肿是严重的急性高原病，抢救不及时可以引起死亡，有人还未进入高原已产生恐惧感。慢性高原病包括：高原衰退（慢性高原反应）、高原红细胞增多症、高原心脏病、高原血压异常。这些慢性高原病发病率高，如高原衰退在拉萨其发病率在50%以上［1］。这些慢性高原病引起全身多系统损害。有的护士即使到了高原，一旦出现慢性高原病即马上离开高原，严重影响到高原聘用护士队伍的稳定性。找对象困难也严重影响到招聘护士的稳定性。内地部队医院招聘护士上班时间以外基本可以不严格监控管理，可在西藏就不能这样。由于拉萨地处边陲，与内地相比，社情复杂，管理相对严格，招聘护士与外界接触相对较少，谈恋爱的机会少，找男朋友相对困难。即便找了部队干部战士作男朋友，由于部队外出难，管理严格，也没有机会约会。女大当嫁，长期在西藏单身，这严重影响到招聘护士队伍的稳定性。我院招聘护士因内地介绍男朋友突然提出辞职的现象累见不鲜。编制体制改革后，招聘护士是西藏部队医院护理力量的重要组成部分。由于在西藏特殊条件下，招聘护士存在不稳定性，是医院护理总水平存在很大波动，客观上 医疗护理差错出现概率增大。
1.2 高原环境对人体的损害大
由于高原环境和高原病的影响，西藏护理人员更容易出现医疗护理差错。医学上的高原是指海拔在3000米以上、对身体可以产生明显影响的地区，医学上的高原和地理学上的高原的概念不同［2］。西藏高原素有“世界屋脊”之称，平均海拔在4000米以上。由于大气氧分压低，缺氧对全身各系统都有影响，首当其冲的是神经系统。脑的重量为体重的2%～3%，而脑的血流量却占心输出量的15%，脑组织的耗氧量却占机体总耗氧量的23%，中枢神经系统对缺氧耐受性最差。在急性高原病中，头痛是出现最多的症状，有的甚至可以出现高原脑水肿出现昏迷。在慢性高原病中，集中表现为记忆力下降，注意力不集中，思维能力降低，出现一系列脑力下降的表现。即使没有高原病的所谓高原健康人群，也由于高原慢性缺氧使脑力受到不同程度的损害，处于亚健康状态。除记忆力下降外，脑力损害的另一个表现是睡眠障碍。由于缺氧使植物神经功能紊乱，皮层下中枢兴奋，在高原，失眠是一个普遍现象。由于护理工作本来就使睡眠颠倒紊乱，在高原护士睡眠障碍更加严重。失眠和记忆力、思维能力下降，互相交织，严重影响护理工作，使高原护士出现医疗护理差错出现概率增大。高原缺氧对人体损害的另一个方面是使人体力下降。急慢性高原病人体力影响最明显，如急性高原病人和高原脑水肿、高原红细胞增多症病人大部分在静习状态下也呼吸困难，有的还出现心衰。所谓高原健康人体力也是明显下降。人进入高原后，大多数人经过一定的时间后机体的代偿反应可获得对高原环境的良好习服，能在高原环境中正常工作和生活，但不论适应良好与适应不良好，高原劳动能力始终达不到平原水平值。最大氧耗是劳动能力的主要实验指标。最大氧耗量降低幅度与海拔高度呈线性关系，即海拔1500m以上，每升高300m，最大氧耗量降低约2．5%～ 3．5%。即劳动能力随海拔的升高而减低，从劳动能力分析，所谓高原健康人实际处于亚健康状态。护理工作既是复杂的脑力劳动，也是繁重的体力劳动。由于高原劳动能力下降，理论上使高原护士容易出现疲劳，医疗护理差错出现概率增大。最后，从高原习服时间分析，西藏部队医院护士医疗护理差错出现概率增大。进入高原的移居者会对缺氧产生一系列的适应性反应，大部分居高原人血液氧分压达到或接近正常水平，缺氧得到改善，机体内环境由不平衡最大限度达到与外环境协调统一，这个过程称为高原习服。高原习服存在时间依赖性，不同器官需要的时间不一样，如到达高原数小时至数天之后，即能获得通气、循环及其他氧运输环节的习服，而红细胞的升高缺需要数周。机体整体适应需要数周到数月不等。高原习服还存在度，有的适应良好，有的适应较差。通常，护士休假回到高原3～5天便开始上班，而实际机体这时还未整体习服，客观上增加出现医疗护理差错的概率。最后，长期生活在高原，由于高原环境恶劣.远离家人朋友及对高原病的恐惧，相对于平原而言更易出现心理疾患。有研究表明，很多研究［3，4］均证实了这一点。心理疾患严重影响护士工作情绪，使出现医疗护理差错的概率增大。
2 预防护理差错的对策
为了预防护理差错，提高医疗质量，针对高原特点，结合我院近5年的经验，特提出以下建议。
2.1 加大高原部队医院自身造血功能，结合高原特点进行教学训练，提高护理技术水平，预防护理差错。如前面分析，内地经验丰富的护士很难招聘到西藏，西藏招聘护士的主要来源是在来院实习后毕业留用者，从某种意义上说，属于自身培养性质。一方面，可以多与内地护士学校联系，使更多护校学生到高原实习，这样最大限度保证选到优秀学生留下。另一方面加强教学质量的提高，认真带教。急慢性高原病的护理有其特殊性，教学中应特别注重结合高原疾病特点进行针对性教学，所有护士上岗前进行高原病、高原创伤、高原多发性疾病进行专科护理培训和考核，不打无准备之战，从技术层面预防护理差错。
2.2 严格按照《护士条例》要求，依法行医。所有护士上岗前进行《护士条例》法规学习、考试，结合实际案例进行法规学习，把法规学习作为经常性工作，根据高原部队医院特点制定每个医院的护理管理细则，聘请常年法律顾问对医疗护理中涉及的法律问题把关，定期针对性地进行法律知识讲座，作到依法行医。加强制度监督，实行护士长轮流总值班制度，及时发现和纠正错误。每个科室根据专科特点制定预案细则，预防及依法处置护理差错。
2.3 根据高原部队特点，制定符合部队要求又适应现代年轻人特点的管理模式，营造栓心留人的环境，保持技术队伍的稳定性。高原部队地处边陲，形势复杂，部队管理、包括对合同制护士的管理比内地严格，必须把丰富文化生活、提高生活情调放在重要地位。可以在院内每周组织丰富多彩的卡拉OK、舞会、腰鼓队、围棋队、象棋队、乒乓队、跳棋队、乐队、文学社。部队的优势是男青年多。可以和驻地部队联结为友好单位，定期进行交谊活动，增加青年护士谈男朋友的机会，将其心栓在部队，可以最大限度将人留在高原，使人才队伍稳定。
2.4 根据高原特点，合理安排工作。由于高原环境下，人脑力和体力都下降，工作时间应相应缩短，在病人多时，及时安排加强班。由于高原习服与适应的时间性，对休假回到西藏的护士，至少要休息1周以上才安排上岗。因机体整体适应需要数周到数月不等，因此，休假回高原1～2周内尽量不安排上夜班。
参考文献
［１］牟信兵，李素芝.高原病学［M］.拉萨：西藏人民出版社，2001.252.
［2］李素芝，高钰琪.高原疾病学［M］.北京：人民卫生出版社，2006.2．
［3］杨国愉，冯正直，刘云波，等.高海拔环境下驻训军人心理健康水平的动态特征［J］.中国临床康复，2005，9（28）：83～85.
［4］杨国愉，冯正直，刘云波，等.高海拔环境下驻训军人情绪特点的动态研究［J］.第三军医大学学报，2005，27（15）：1531～1533.