作者：姜兰， 安虹， 代雪梅，龚华渠 ，刘柳
【关键词】 地震；挤压综合征；手术；护理
挤压综合征（crush syndrome，CS）是指遭受重物砸压或被埋时间长，其肢体肌肉丰富部位长时间严重受压，导致筋膜间隔区内压力不断上升，肌肉、神经缺血发生进行性坏死，肢体解压后大量的毒素进入体内而产生的一系列症状，如肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾等，常导致急性肾功能障碍〔1〕。所以，手术治疗对于救治地震伤者的CS致关重要。现将对“5·12”特大地震中的19例CS的护理体会报告如下。
1 临床资料
2008年5月13～5月21日，本院从汶川地震震中地区收治的19例地震重病人，男性14例、女性5例，年龄6～76岁，平均年龄38.1岁；均为合并伤：重型闭合性颅脑损伤1例、肋骨骨折并肺挫伤1例、肠道压榨广泛坏死并全腹膜炎1例、腰椎压缩性骨折1例、骨盆骨折3例、髋关节脱位1例、下肢骨折16例、上肢骨折8例、休克6例及双下肢气性坏疽2例；术前已做抗休克治疗及碱化尿液、医疗救援现场双下肢高位截肢1例、术中无肝素钠持续肾脏替代治疗（CRRT）2例；调查得知其受压时间为4～196h，＞100h者2人；多数患者受压部位进行性肿胀，肢体远端动脉触摸不清，肌肉不同程度坏死，19例均诊断为地震造成的CS，须及时进行手术治疗。
2 手术护理方法
2.1 术前护理 术前访视伤员，评估静脉穿刺条件及全身情况，核对手术部位等，无论有无骨折，交代其伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛。根据强烈地震带来的身心创伤，给予相应的心理护理，护士主动热情地与伤员及家属进行交谈，减轻其心理压力，缓解紧张。讲清手术治疗的必要性和禁食、禁饮的重要性，以消除疑虑，使伤员积极正确地配合手术治疗。
2.2 术中护理
2.2.1 建立静脉通路，补充血容量，有休克者首先多通道加压快速补充平衡液和适量胶体［1］，积极扩容，必要时进行输血治疗。摆放体位时以伤员舒适、安全、无损伤为原则，使用气圈和海绵垫保护骨隆突处，用约束带固定肢体松紧适宜防压伤，保持体位从而保证各种管道的通畅。遵医嘱对伤员补液、利尿，维持其有效循环血量。14例患者出现肢体远端血管搏动触摸不清，皮肤粘膜苍白，生命体征不平稳，术中密切观察动脉博动和指（趾）端血运、感觉、活动及皮肤温度，发现异常，立即报告医生。19例伤员均给予心电监测，严密监测血压、脉搏、呼吸、心率和血氧饱和度的改变，给予氧气吸入，以提高血氧分压，改善组织缺氧。密切观察生命体征， 注意观察受压部位防压伤，严格控制输液速度、输液量，进行出入量的准确统计。
2.2.2 手术过程中严格无菌操作、加强无菌管理。除了对合并伤手术的常规配合外，协助医生施行早期深筋膜切开减压术［2］，根据创面坏死情况，进行负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD），对创面进行无菌保护［3］，待肉芽组织生长后，创口延期缝合或植皮；1例CS患者因肺损伤导致血气胸先配合医生行胸腔闭式引流，再配合行全身麻醉；2例CS双下肢坏死合并气性坏疽感染截肢患者（1例受压9h，1例受压124h），实施严密隔离［4］；对2例急性肾功能衰竭患者，与血液透析中心配合，施行术中持续肾脏替代治疗（CRRT）。
3 治疗结果
19例患者中，2例骨筋膜间压力增高不明显、血运良好的伤员，未行切开减压术，只对合并伤进行手术治疗，经保守治疗伤肢功能完全恢复；12例行伤肢减压、清创术及合并伤的手术救治，创面全部愈合，延期缝合、植皮或延期缝合加植皮成功，但伤肢均存在功能障碍；4例伤肢坏死截肢（其中2例多次清创术后伤肢仍坏死截肢）；１例合并肠道压榨广泛坏死并全腹膜炎伤员因多器官衰竭而死亡。
4 体 会
汶川地震的震中区域，除汉族人外，是藏、羌、回等少数民族的聚居地，少数民族因宗教信仰、生活的习俗等的影响，形成了各自独特的习惯，因而护士在术前配合医生向伤员或其家属讲明手术的注意事项以及手术需要暴露的部位，特别是讲明术前禁食禁饮的重要性时，一定要了解少数民族的文化、尊重其民族习惯，以取得伤员的主动配合与理解，避免不必要的误会。尽量多鼓励，分散其对当时所处状况紧张恐慌的注意力，给予伤员及家属心理支持。
手术过程中，严格控制出、入量，维持水、电解质和酸碱平衡［5］，保证输血、输液通畅。认真观察记录患者术中的病情变化和手术进程，包括输液量、输血量和术中用药量，引流液的性质、颜色、量以及出血量，尤其是尿量的情况。
由于地震CS患者被挤压时间长，局部组织条件较差，渗出液多，软组织及肌肉大量坏死，一定要防止术中细菌污染和术后再感染，因而将其减压创面VSD。此时护士要注意局部保持干燥，引流薄膜粘贴妥当，不能把皮肤牵拉过紧或反复粘贴，预防张力性水泡的发生；检查负压引流是否连接紧密有效，有无堵塞、漏气。本组19名患者，手术中严格无菌操作，防止了术中感染，特别是使用VSD全部覆盖和保护创面，一次封闭可持续引流5～7d，避免术后反复多次换药。
血气胸患者先行胸腔闭式引流再协助麻醉医生气管插管机械通气，避免发生严重的张力性气胸；双下肢坏死合并气性坏疽感染患者，在严密隔离的独立的帐篷手术间内施行截肢手术，术中确保使用一次性物品［4］，以保护患者和医护人员的健康、安全；术毕严格消毒隔离，封闭帐篷3天，有效地控制了气性坏疽的传播。
创伤组织中所产生的物质（蛋白质碎片等）具有很强的促凝作用，进入血液并导致了CS血液的高凝状态［5］。因而，与血液透析中心配合，密切观察术中无肝素钠CRRT治疗仪器的各项监测指标，滤器等有无凝血块，并认真记录，2例行CRRT治疗的患者，通过加大血流量，没有出现凝血。
综上所述，地震CS患者在房屋倒塌后肢体长时间受压，无法及时解除压迫导致缺血时间过长，其手术治疗难度大，一定要加强手术中的护理，对于救治CS患者至关重要。
参考文献
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［6］王立平，吴丽仙，罗柳霞.运动引起挤压综合症患者的护理［J］.护士进修杂志，2008，23(2):136～137