高原颈部枪伤致气管断裂伴截瘫1例救护体会

【关键词】 枪伤；气管断裂；截瘫；护理

气管外伤是耳鼻咽喉科常见的急症之一。严重的喉气管断裂伤病人能当场死亡，幸存者就医时病情较重，常有呼吸困难、窒息和休克，治疗和护理较为棘手。为引起临床对该类病人的重视，现将我科2008年3月急诊收治的1例颈部枪伤致气管断裂伴截瘫病人的救护体会报告如下。

1 病例简介

　　患者男性，藏族，28岁，在打猎时不慎被枪弹击中背部，伤口大量流血，呼吸急促，被立即送往我院抢救。CT示第1、2胸椎间有一明显弹道，第二胸椎以下外伤性截瘫。前颈部为弹道出口，气管明显贯通，气管漏气，高度怀疑食管损伤。

　　2 救护措施

　　2.1 立即妥善安置病人、迅速进行初步伤情评估。配合医师首先处理止血，并进行抗休克治疗，纠正缺氧、失血。尽量避免随意搬动，以免引起继发性损伤。

　　2.2 吸引清除呼吸道内血液及分泌物，防止血液及分泌物误吸气管内或管腔塌陷。因情况紧急，立即经弹道颈部出口行气管插管，解除呼吸困难，防止皮下气肿。颈部枪伤突出症状是出血，可因血液流入气道引起窒息死亡或因失血过多出现休克，随后出现组织水肿、血肿、动脉瘤，进而引起呼吸困难，还可能发生皮下气肿、纵隔气肿、吞咽困难和发音障碍等，因此，保持呼吸道通畅，建立有效呼吸是抢救工作中的重中之重。插管时还应严防坏死组织带入气道吸入肺内。

　　2.3 迅速建立静脉通道，抢在病人循环代偿期血管充盈尚好时，应用套管针迅速开放静脉通道提高抢救质量。

　　2.4 应用预见性护理程序为病人赢得抢救的“黄金时间”。 其程序依次为：外观预测→开放静脉通道→生命体征监测→遵医嘱处置或术前准备→入手术室［１］。对患者急诊行食管、气管修补术，术见食管后壁有一约3cm左右的弹孔，未突破食管全层，经缝合止血后颈部置引流管。

　　2.5 术后护理

　　2.5.1 术后气道管理和防止肺部感染

　　术后采用平卧位头略垫高用沙袋固定以免头颈左右摆动。应注意预防麻醉后误吸和窒息，随时吸净口腔内积存的涎液及血性分泌物、防止痰、血痂形成。为保持呼吸道通畅、防止感染，应重点作到：（1）充分吸痰，正确及时吸出痰液是保持呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施。吸痰前后给予充分吸氧，鼓励患者咳嗽，为病人每2h翻身叩背一次，帮助排痰。吸痰要及时、彻底，动作要轻柔、敏捷。吸痰管插入套管内10～20cm，每次吸痰时间不超过15s，防止损伤气管粘膜。（2）充分湿化气道，稀释痰液。呼吸改路后，气道自身湿化作用明显降低，造成管腔内分泌物粘连，阻塞管腔，影响正常的呼吸功能，同时还易造成细菌侵入。因此，充分气道湿化是保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染的关键。我科采取了以下两种方法:第一种是超声雾化吸入。气雾随着病人浅而慢的吸气到达终末支气管和肺泡，使痰液稀释而利于吸出。雾化液用生理盐水20ml，庆大霉素8万U，地塞米松5mg，α糜蛋白酶4000U。每日4次，每次20min。第二种是气管滴注药液，常用药液为生理盐水100ml，庆大霉素16万U，地塞米松5mg，α糜蛋白酶4000U。每隔3h一次，每次2～5ml。注药时沿导管壁缓缓滴入，避免引起患者呛咳不适。超声雾化吸入和导管滴注药液可交替进行，次数可根据患者病情和痰液的粘稠程度酌情增减。（3）加强口腔护理，预防下呼吸道感染。病人口腔和咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源，0.01ml口咽部分泌物中含有106 ～108 个细菌 ［2］ 。故口腔护理很重要。我们采用无菌生理盐水给患者每日做3～4次口腔护理。

　　2.5.2 截瘫护理

　　卧气垫床，保持床单平整、皮肤干燥整洁，患者住院全程无褥疮发生。同时预防泌尿道感染、肺炎、肠胀气和便密、肢体畸形挛缩。

　　2.5.3 营养支持和胃管护理

　　病人由于严重损伤，出血较多，身体虚弱，需补充营养，增加机体抵抗力，改善身体状况。由于喉气管损伤致颈前周围组织水肿，出现吞咽困难，进食易致呛咳，胃液返流，污染喉气管伤口或刺激伤口出血，所以留置胃管，鼻饲半流质饮食，同时加强胃管护理。

　　2.6 其它护理

　　加强各种引流管的护理，防止逆行感染；作好心理疏导，协助患者作好心理调适；指导患者、家属健康知识和出院后家庭护理常识。

　　3 讨 论

　　经有序的抢救，挽救了患者的生命；术后全面悉心的护理，为患者康复提供了有力的保障。枪伤患者病情危重，且多为复合伤，从急救到术后的护理、康复训练是一复杂的过程，涉及的护理知识面广，对护理人员的素质要求较高。要求护理人员技术操作必须熟练；救护工作要沉着有序地展开，具备良好的心理素质，对急救的程序要了然于胸；术后细致地作好管道护理，严防肺部感染；切实作好截瘫护理，防止褥疮发生；同时作好心理疏导和指导康复训练，保证患者在院期间的护理工作质量，杜绝发生任何护理缺陷和差错事故，切实履行好护士作为直接提供护理的角色、管理协调者的角色、教师的角色、科研的角色。

参考文献