作者：麦麦提·喀德尔，周辉，杨勇
【关键词】 直肠癌术后；认知功能障碍
手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为手术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction POCD），另有人认为POCD是表现为手术后记忆和集中力下降的智力功能的退化。早期有人根据发病时间及临床特征分为两类：麻醉术后早期出现的称为谵妄（delirium）；另一类持续时间较长的称为术后认知障碍。老年人术后常出现中枢神经系统的并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变及记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称术后认知功能障碍［1］。诊断标准可参照美国精神委员会制定的精神疾病诊断和统计手册修订第4版（DSMIV）判定病情发展程度［2］。我们对2000～2006年新疆喀什地区第二人民医院及天津医大总医院直肠癌患者178例，发生POCD的情况进行了分析，旨在了解麻醉方法及年龄因素对术后发生精神功能障碍的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
178例中全麻60例，硬膜外麻醉60例，全麻复合硬膜外麻醉58例。70岁以下82例，70岁以上96例。男性117例，女性61例。无神经、精神系统疾病史，无肺、肝、肾疾患及内分泌疾患、脑血管病等。发生POCD 32例，其中男性21例，女性11例。70岁以下6例，70岁以上26例。32例患者手术发生大出血的19例，术中出现血压波动，有个别患者血压低于80mmHg（1mmHg=0.133KPa）。全麻8例，硬膜外麻醉15例，全麻复合硬膜外麻醉9例。
1.2 麻醉方法
全麻患者在芬太尼4ug／kg，异丙酚2mg／kg，司可林100mg诱导插管，术中以5%葡萄糖500ml+异丙酚600mg+万可松12mg静脉滴注维持，适时加用芬太尼0.1～0.2mg。硬膜外麻醉患者采用腰1～2穿刺，向上置管3cm，予2%利多卡因10ml+0.75%罗哌卡因10ml混合液8～12ml，术中适时追加3～5ml。全麻复合硬膜外麻醉患者在硬膜外穿刺后进行全麻插管，术前硬膜外予2%利多卡因5～10ml，术中以5%葡萄糖500ml+异丙酚600mg+万可松12mg静脉滴注维持。因抗胆碱药物易引起老年患者谵妄，硬膜外麻醉中辅助应用苯二氮卓类药物易引起郁抑，所以麻醉中这两种药物都未应用。
1.3 临床表现
躁狂型26例（81%），郁抑型4例（13%），混合型2例（6%）。躁狂型主要症状为突然烦躁不安，胡言乱语，神志欠清，答非所问，不配合治疗，拔引流管、输液器，且有幻视、幻听；郁抑型表现为情绪低落，情感淡漠，缄默少语，多眠或失眠，食欲差；混合型为躁狂与郁抑状态交替出现。病理征阴性，头颅CT无明显异常。
1.4 治疗措施
吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱。针对躁狂状态患者，常用药物有氟哌啶醇、苯二氮类药物及氯丙嗪等。对郁抑型患者进行安慰及交流为主的心理治疗，并给予抗郁抑药物，所有患者均经专科医生会诊。
2 结 果
本组病例发生急性精神障碍的时间为术后第0.5～10d，平均（3.2±1.6）d，症状持续1～4d，平均（2.2±1.2）d，症状完全消失后停药，随访1～12个月未发作。
2.1 麻醉方法对POCD的影响
观察60例直肠癌手术病人术后认知功能状况，全麻术后认知功能障碍发生率13.33%，硬膜外麻醉25%，全麻复合硬膜外麻醉15%，结果表明硬膜外麻醉发生术后认知功能障碍者最高。卡方检验硬膜外组与其它两组均有统计学意义，P﹤0.05。
2.2 年龄对POCD的影响
观察82例70岁以下术后病人的精神状况，有6例出现认知功能障碍，占7.32%；观察96例70岁以上术后病人，有26例发生术后认知功能障碍，占27.08%。结果表明70岁以上老年病人术后出现认知功能障碍较高。
2.3 术中循环波动的影响
发生POCD的32例患者术中发生大出血的19例，术中出现血压波动，一度低于80mmHg。未发生POCD的146例患者术中发生大出血的只有5例。
2.4 性别的影响
男性117例出现21例，占17.95%；女性61例出现11例，占18.03%。男女比较无统计学意义，P＞0.05。
3 讨 论
POCD是指在术后数天内发生的可逆的和波动性的急性精神紊乱综合症，包括意识、认知、记忆、定向、精神、运动、行为以及睡眠等方面的紊乱。普外科POCD的发病率较神经外科、心血管外科低，由于发病突然、原因复杂，影响原发病的治疗，容易引起患者家属恐慌，不可忽视，国外文献显示上腹部手术其发病率达17% ［3、4］。本组患者178例，发生POCD 32例，发病率12%，低于国外。
POCD通常发生在手术后前4天，夜间容易发生，具有晨轻夜重的特点。根据临床特征，POCD可分为两种类型，躁狂型和郁抑型。躁狂型表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强；郁抑型表现为对刺激的反应下降和退怯行为；而有些病人可表现为混合型，躁狂和郁抑状态交替出现。
POCD发病因素和机制非常复杂，是多种因素共同作用的结果，易发因素包括高龄、高血压、糖尿病、长期服用某些药物、酗酒、感官缺陷、心理和环境因素等。促发因素包括应激反应、失眠、创伤、手术时间比较长、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、低血压、术后低氧血症、血糖波动以及电解质紊乱等［2-7］。（1）年龄：本组病例中老年人占多数，随着年龄的增加，术后精神障碍的发生率显著增加，有研究表明，年龄≥65岁老年病人POCD发生率是年轻患者的2～10倍。本组病例统计发现年龄因素影响POCD的发生。随着人口老龄化，老年手术患者数量不断增加，老年患者POCD的发生值得高度关注。（2）术中因素：术中低氧血症、低血压、大量失血、输血。本组病例统计发现术中循环波动因素影响POCD的发生。故术中应维持适宜的麻醉深度，保持循环的稳定和充足的氧供，防止通气过度。仔细观察、精心治疗，重视并纠正病人的各种病理状态。（3）本组病例统计发现性别对POCD没有影响。（4）麻醉方法：本组病例统计发现麻醉方法对POCD的发生有一定的影响，全麻及全麻复合硬膜外麻醉组术后精神障碍发生要少于硬膜外麻醉组。因此，直肠癌手术应尽量选择全麻或全麻复合硬膜外麻醉。
总之，直肠癌手术因病人年老体弱，POCD的发病率高。POCD的发病因素和机制复杂，对患者造成的危害较大，且很容易被医务人员忽视，因此，必须对其可能的危险因素和临床特点有足够的认识，特别对70岁以上的患者在麻醉选择上要以全麻为主，术中注意循环的调控。尽量消除促使POCD发生的各种因素，术后一旦发现精神症状，积极寻找病因，在排除器质性病变的情况下，早期给予相应的抗精神药物治疗，预后良好。重视预防、及时诊断和积极治疗POCD，可以减少术后并发症和死亡率，降低医疗费用，促进病人术后康复。
参考文献
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