主动脉内球囊反搏术的应用及护理

　　　　　　 作者：滕沁伶 ， 罗晓辉 ， 余元清

【关键词】 主动脉内球囊反搏术；临床应用；并发症；护理

主动脉内球囊反搏术（introaortic balloon pumping ，IABP)是目前心脏血管疾病，临床应用比较广泛而有效的机械辅助循环方法之一。1958年， Harken［１］首次提出主动脉内球囊反搏的概念，1962年，Mouloupulos［２］报道用于心肌梗死的治疗，1967年， Kantrowitz［３］首先用于心源性休克的治疗并获得成功。 IABP是经皮穿刺股、动脉途径将有球囊的导管逆行插至胸降主动脉在锁骨下动脉远端，另一端与体外的控制氦气或 CO2气体出入的同时带有心电图监测的仪器相连，用心电图或主A压力触发气囊充气与放气从而达到治疗的目的。现就IABP临床应用进展及护理综述如下。

1 IABP的临床应用进展

　　1.1 应用范围

　　IABP在临床主要用于治疗急性心肌梗死（AMI）合并心力衰竭和（或）心源性休克，有效率达75%［４］。IABP也用于为治疗药物难以控制的急性冠脉综合症（acute coronary syndrome，ACS）争取时间并创造良好条件的循环支持及风湿性心脏病、先天性心脏病。ACS是一种冠状动脉缺血性疾病，绝大多数病人没有因心脏解剖结构异常而引起的血液动力学改变，而风湿性心脏病心力衰竭的主要原因是风湿病变侵犯瓣膜及心肌致心功能受损，无心肌供血不足，所以在临床上应用对比发现IABP应用于ACS效果明显好于风湿性心脏和先天性心脏病［5］。

　　1.2 参数的选择

　　1.2.1 触发模式

　　可选择的方式有4种，即：固有频率、起搏模式、心电图、压力波［6］。总结近几年来的IABP的应用效果，常用的模式为心电图触发模式和压力触发模式。正常情况下最好以心电图模式触发，如心电图不能有效触发时，可改用压力触发。

　　1.2.2 气囊充气量和充分时间

　　气囊大小以能膨胀阻塞90％～95％的主A管腔或气囊容积超过病人每搏量的50％为宜［7］。无论哪一种气囊，术前应仔细检查是否漏气，充气量一般为30～35ml。要取得满意的效果，气囊的充气时间很重要。触发气囊充气应在心电图接近T波峰值处，此时主A瓣正好关闭；也可根据动脉压力波型来判断。即反搏波的升支正好位于心室射血后降支的反冲切迹上。充气提前或者过晚都会影响反搏的效果。反搏比例从1:1开始，病情好转后逐步调整为1:2～1:3，然后撤机。

　　1.2.3 心率的控制

　　一般心率控制在120/min以下时，均能获得满意的反搏图形。Papaioannou等发现［8］，IABP的心率在80/min～110/min可获得理想的血流动力效果［9］。从1:1开始，病情好转后逐步调整为1:2～1:3，然后撤机。

　　2 IABP的护理

　　2.1 术前准备及术中配合

　　备好球囊导管和反搏主机。静脉用肝素盐水（生理盐水50ml＋肝素50mg），冲洗导管的肝素盐水（生理盐水500ml＋肝素50mg），手术扩创包（无菌巾），1％利多卡因以及除颤器。协助医生进行右侧腹股沟处备皮，消毒，局部麻醉后穿刺置入动脉鞘管，再将球囊导管引入，到达位置后，固定好外固定器。外固定器与主A鞘管相接，球囊反搏导管与主机连接，调整反搏间隔及频率［１０］。股A穿刺点局部予无菌敷料固定，姚惠萍［２］建议用宽5cm，长20～30cm的低过敏胶布沿大腿纵后方固定于大腿上，防止管路沿大腿皮肤形成隧道状被意外拉出。

　　2.2 观察反搏效果

　　反搏有效的征兆包括循环改善（皮肤，面色可见红润，鼻尖，额头及肢体末端转暖），中心静脉压，肺动脉压下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒张压及收缩压回升［１］。因此，准确观察A收缩压，舒张压，平均压，反搏压与波形。观察压力是为了选择合适的充气期限，因为气囊在左心室舒张期充气，在左室收缩前排气，以此来减轻左室负荷，增加心排量，改善心肌供血供氧。同时反搏前后的压力变化以及反搏期间压力的动态变化，反映了反搏疗效和病情的变化；动脉收缩峰和舒张末期压反搏后都较反搏前降低，而平均压上升，这说明反搏有效。根据各项压力的动态变化，结合心率、尿量等指标估计病情的好转与否，调整反搏压力大小及反搏频率。调整后的反搏压显示值变化也需要密切观察，以及及时发现气囊漏气等情况。

　　2.3 监测生命体征

　　动态进行有创动脉血压，呼吸，中心静脉压及心电图监测，每30min记录一次，及时观察动脉压力曲线情况，并根据压力波形调整气囊充盈与排空的时间；及时观察心电图，采用药物等控制心率在90～110次／min［9］。及时处理心率紊乱，每小时记录一次出入量，维持水，钠及酸碱平衡。常规进行气囊导管护理及拔管后护理。

　　2.4 抗凝治疗的监测

　　在应用肝素，抗凝过程中，2～4h监测出血凝血时间（ACT）1次，使ACT维持在200～500s或活化部分凝血活酶时间（APTT）49～55s。肝素钠100mg加入50ml生理盐水中用微量泵匀速缓慢推注，速度为2～4ml/h。除了维持凝血指标外，应密切关注临床出血征象，如局部渗血、血小板计数的变化综合分析，恰当处理，及时调整肝素用量，达到既能抗凝，又不出血的目的［2，13］。

　　2.5 足背A监测

　　确定足背A搏动处，并在皮肤上作标合度监测，以及早发现下肢缺血情况，一旦发现应及时报告医生处理。

　　2.6 导管穿刺处的护理

　　IABP导管置入本身就易成为细菌进入人体的通道，若护理不当，极易引起全身感染。每天在严格的无菌操作下更换鞘管插管处的敷料。更换敷料时要防止鞘管移位，影响反搏效果。观察穿刺部位有无渗血，血肿发红现象。陋笔率同步，反搏图形是否正常，规律，掌握反搏泵各项报警系统。观察IMBP外固定管内有无血迹，防止导管移位、折叠、断开。

　　2.7 体位的护理

　　应用IMBP治疗的病人要绝对卧床，取平卧或半卧位小于45°，上垫床，穿刺侧下肢伸直，避免屈膝、曲髋，踝关节处用约束带固定，避免导管打折［９］。间隔两分钟分别在左、右肩下垫软枕，骶尾部、肘部和足跟部1h按摩一次，预防压疮发生。

　　2.8 拔管的护理

　　反搏主循环稳定后可拔除导管。经股A拔除IABP反搏气囊导管及鞘管后用手指按住穿刺点上方1cm处1h，再用纱布，弹力绷带包扎。穿刺点处放置1kg盐袋压迫6h，制动体位15h后撤除。拔管后局部无出血、红肿、足背A搏动良好、皮肤温度、颜色正常、血流动力学稳定，说明拔管成功。

3 常见并发症的护理

　　3.1 血管并发症

　　行IABP术常见的血管并发症包括肢体缺血，穿刺部位血肿和出血。血管并发症的发生率为5％～20％［１２］。（1）下肢A栓塞：如果插管侧肢体出现紫绀或红肿、发热、感觉过敏或迟钝，足背A的波动微弱或消失，应考虑动脉栓塞的可能。应即刻告知医生，给予抗凝治疗（如静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素），定时监测全血凝血酶原激活时间，使之维持在正常值的两倍以内。密切观察出血倾向；患者术后密切观察置球囊管一侧的下肢A波动，注意下肢皮肤的色、温、觉的变化，并与对侧比较；加强肢体护理；抬高下肢，做肢体功能性被动锻炼（如肢体按摩、攥握、拍打等），以促进下肢血液循环。（2）出血：对切口采用无菌透明粘胶粘贴。观察股动脉穿刺垫周围有无血肿及皮下淤斑。

　　3.2 感染

　　包括穿刺部位的感染，导管感染或菌血症。严格控制重症监护人员流量，环境消毒及无菌操作，由于置管处离尿管较近，当有尿液外溢时，容易污染置管穿刺部位，因此，应及时更换被血、尿污染的敷料。加强导管的无菌管理及创面感染征象的观察，及时将渗出物作细菌培养。每日监测体温，血象的动态变化并配合医生行全身抗生素治疗。

　　3.3 球囊破裂

　　如果氦气通道内发现血液或气囊部再扩张就要考虑球囊的破裂。球囊破裂导致的潜在并发症包括氦气栓塞、血液漏入球囊形成血块使球囊工作陷入困难，阻碍了撤除IABP时球囊的充分萎陷。因此在术前检查血管造影了解有无动脉粥样斑块，术中及时了解置管是否困难，留心观察每条管道，一旦发现有反搏压低平且血液从反搏管流出，马上通知医生行撤管与再置管处理。
　　
　　4 小 结

　　随着心脏介入手术及IABP触发模式，气囊充气量和充气时间等方面的进展，使得插管安全迅速，也为心脏病人的治疗争取了更多的机会。IABP是一个有创的介入性治疗，在临床中常会出现血管并发症、感染、球囊破裂等并发症。经大量临床资料总结，合理有效的护理措施能降低并发症的发生率。但是在目前看来，IABP仍处于初级阶段，许多技术与设备均不是非常完善，各方面发展不是非常成熟，治疗和护理方面均有待继续讨论和发展。

参考文献

［１］郭加强，吴清玉.心脏外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2003.131～135.

　　［2］姚惠萍，张红娟，杜丽萍.主动脉球囊反搏治疗心肌梗死伴泵衰竭病人的护理［J］. 护士进修杂志， 2003，18（5）： 435～436.

　　［3］ 张希全.辅助循环技术在心外科手术中的应用［J］. 山东医药 2003，43 (6):57.

　　［4］蔡 丽，鲍 丽，陈 静，等.主动脉球囊反搏应用于心源性休克病人的护理［J］.实用护理杂志， 2002， 18（6）：12～13.

　　［5］OtaT，ＯkadaM，TsujiY，et al.Effect of intraaortic ballon pump after cardiac surgery:comparative study of use in coronary bypass and valve replacement.KobeJMedSci，1992，38(6):337～46．

　　［6］废 洁，付 燕，张 月.主动脉球囊反搏的临床应用新进展［J］. 解放军护理杂志，2004 ，21（6）：43～44.

　　［7］秦玉霞.主动脉内球囊反搏术内科临床应用及护理［J］. 护理研究 .2005 ，19 (5):763～764.

　　［8］Papaioannou T D，Terrovitis J.Heart rate effect on he modynamics during mechanical assistance by the introaortic balloon pump［J］.Int J Articf Organs，2002，25(12):5

　　［9］单 萍，许燕飞.1例主动脉内球囊反搏术后的监护［J］. Shanghai Nursing，May.2003，3(2):97.

　　［10］郑素霞，张洪莲.顽固性心绞痛患者行主动脉内球囊反搏术后并发症的护理体会［J］.临汾医学专科学校学报， 2005， 27（5）：384.

　　［11］毛 琳.主动脉内气囊反搏治疗心源性休克病人的护理［J］. 护理研究 ，2003， 17（12B）： 1440.

　　［12］陈 珠.心血管内科学手册［M］.北京：人民卫生出版社，2001.876～893.

　　［13］李灰，董晓亮，石淑珍.主A球囊反搏治疗1例高龄急性心肌梗死并发心源性休克的护理［J］. 中华护理杂志 ，2004 ，39（9）：653～654.