【关键词】 深静脉留置管 ； 老年急危重症 ； 护理
老年患者由于各组织、器官的衰老，导致血管的脆性、通透性增加；心功能的下降，导致肢体末梢循环不充盈、血管细、偏，增加了穿刺难度。我科病人平均年龄80岁，患者多为心力衰竭、肺部感染、多器官功能衰竭、癌症晚期、急性心肌梗死等。病情危重，穿刺难度大，在病情变化时，不能及时有效快速的建立静脉通道，影响抢救用药。使用深静脉置管，即减轻了患者的痛苦，又解决了护理上穿刺困难，减轻了护理的工作量，提高了工作效率，而又不再耽误抢救用药。从2005年以来，我科广泛使用深静脉留置管，对30例急危重症病人采用后，收到了满意的效果。但是老年急危重症患者大多呈恶病质，血管弹性极差，身体防御能力差，抵抗力低，都是影响深静脉留置管保留的因素，所以深静脉留置管的护理成为一项重要的护理任务。现结合病例浅谈深静脉留置管在老年急危重症中的护理。
1 临床资料
住院患者30例，年龄83～93岁，植物人生存状态2例，癌症晚期10例，重度心力衰竭伴呼吸衰竭9例，肺部感染5例，急性心肌梗死4例。使用艾贝尔一次性无菌中心静脉导管穿刺包，均为股静脉置管。病人平卧，暴露患者腹股沟区，常规备皮，穿刺侧大腿外展，外旋30°～45°，不能平卧者可抬高床头30°。局部皮肤消毒、铺巾，局麻，抗凝盐水冲洗导管，操作者用左手食指在腹股沟韧带中部下缘2～3cm处触摸股动脉搏动，扪准股动脉搏动最明显处，取股动脉内侧0.5cm处为穿刺点。右手持穿刺针靠近股动脉搏动的内侧沿股静脉走行向上方进针，当针尖进入静脉常有突破感，回抽血流通畅继续进针2～3mm确保外套管进入静脉腔，沿穿刺针芯插入导丝至适当深度(30cm)，退出穿刺针，扩张管沿导丝扩开，送管至适当深度(20cm)缝针固定导管，缝线固定针座于皮肤上，硅胶管接肝素帽，穿刺点处用3M透明敷料固定。连接输液装置，调整输液速度。整个穿刺过程中严格遵守无菌操作。
2 护理
2.1 术前护理
由于患者及家属对深静脉置管术不了解，应做好术前准备及患者、家属的心理护理，首先应了解患者的凝血功能，凝血功能障碍是深静脉置管的禁忌症。向患者及家属说明置管的部位、目的、方法、意义、以及它的必要性和重要性，列举成功案例以消除患者的思想顾虑和减轻心理压力，并接受穿刺及术后护理的配合。
2.2 术后护理
术后嘱病人在穿刺后2小时内勿翻身，使用沙袋压迫止血，若发现穿刺处有渗血、渗液，压迫穿刺点止血，出血停止后更换敷料。要将注意事项详尽告知患者及家属，护士应注意观察病人变换体位后穿刺部位及导管情况，如有异常及时处理并报告。
2.2.1 预防感染
要注意穿刺部位的保护，保持会阴部干净，不潮湿，随时更换尿不湿和中单，保持穿刺部位周围皮肤干燥，及时去除周围可能造成感染的诱因。穿刺点要定时消毒，敷料定时更换，冬季3～5天更换十次，夏季由于出汗多，一般隔日更换，如敷料潮湿或被污染则应及时更换，乔洁报道指出一患者家属因自行掀起敷料边缘，造成穿刺部位暴露，导致感染［1］，因此敷料四周因紧贴皮肤，当敷料边缘与皮肤粘贴不紧密或边缘卷起时立即更换，防止经皮肤感染。静脉输液管道，24小时更换一次［2］。对接头处的各项操作如进行输液、给药、及输液泵衔接操作时，严格遵守无菌操作，防止医源性感染发生。如接头处使用的三通阀或肝素帽，发现松动或脱落，立即去除，严格消毒后更换新的三通阀或肝素帽［3］。肝素帽可反复穿刺40～100次，应记录穿刺次数，及时更换，肝素钠封管液24小时更换［4］。
2.2.2 预防导管堵塞
输液前用生理盐水冲洗管道，如液体不滴，或滴入不畅时，用注射器抽取肝素钠稀释液，边抽边推，或者向管腔内注入肝素稀释液并关闭30分钟，使血栓充分与肝素相溶，切忌不可用注射器加压冲管，以免栓子脱落［5］，形成血栓。输注高浓度，强刺激药物如脂肪乳后，用生理盐水100ml冲洗管道，然后再使用肝素钠稀释液6～8ml经肝素帽注入，并用无菌纱布包裹固定接头处。
2.2.3 预防导管脱落
老年急危重症患者，由于理解力缺乏，健忘，夜尿多等，也会有多种因素导致患者精神不安，造成一过性认知混乱，出现烦躁不安；同时，局部不适感，长期卧床，活动受限，失眠、不断的翻身等，都增加了导管脱落的可能性［6］。加强巡视，每日观察穿刺点固定缝合处有无脱落，将导管留在皮肤外的刻度列入交接班的内容。对意识模糊、烦躁不安、不配合的患者，嘱其家属适当看护，必要时使用约束带，避免病人自行拔出。由于股静脉粗，血流量大，如连接点脱落后不能及时发现，大量血液流出体外，可危及患者生命，因此护理过程中一定要细心观察。
2.2.4 预防空气栓塞
输液前仔细检查输液管道空气是否排净，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。及时更换液体，并仔细检查输液管道各个连接点。输液后及时关闭导管的阻断阀。
2.2.5 更换导管
深静脉留置管使用时间长，受药物刺激等容易导致管径变细、导管被压折、扭曲，通常液体不滴，回抽血流阻碍时，在严格消毒导管周围皮肤后，通过原穿刺点，可以多次换管［7］。
2.3 拔管后的护理
需要拔管时，应常规消毒穿刺点后拔管，注意拔管时不能压迫导管，防止管内血栓进入血管，拔管后按压时，穿刺点应放置两块纱布，操作者左手食指贴于皮肤进针点，中指无名指沿血管走向处按压，保证有足够的按压面积，使皮肤穿刺点和血管穿刺点同时受压，避免血液流出血管外，引起皮下淤血。有效按压时间为5分钟［8］，但由于老年患者大多患有心血管疾病，长期服用抗凝溶栓剂等，增加了其凝血时间，因此老年病人按压时间要大于5分钟，一般为10分钟，直至不出血，且按压力度要均匀、适中，穿刺部位用无菌纱布包裹不少于3天。并嘱病人6小时内不做较大运动。如果病人自行拔管，应避开皮肤穿刺点沿血管走向进行按压止血，避免引起皮下血肿，不能直接按压穿刺点，以免上行感染，并及时通知医护人员进行消毒止血处理。
3 结果与讨论
我科30例病人，除1例穿刺周围皮肤出现红疹，经过每日消毒，使用康惠儿透明贴更换3～5天后好转。2例患者由于神志不清，自行拔管。其余均为正常拔管，在拔管前做血培养为阴性，无1例感染病例。
3.1 老年患者由于年龄大，病情危重，长期住院，穿刺难度大，深静脉置管的使用，及时补充入量，保证营养的摄入及抗生素及时有效的使用，避免了高浓度，强刺激的药物对血管的刺激而形成静脉炎，对于抢救病人及时、准确、持续静脉给药提供了方便，并及时有效的保证了抢救用药，提高了抢救成功率。
3.2 与颈内静脉、锁骨下静脉置管相比较，其并发症较少，也比较安全。特别是在危重病人的抢救过程中，操作简便、迅速、安全。既为危重病人的抢救赢得了时间，又能满足患者静脉营养及大量输血输液的需要。
3.3 在护理工作中，护士应熟练掌握深静脉置管的各种无菌操作技术，熟悉深静脉置管中、后可能出现的并发症。注意观察穿刺部位有无红、肿、渗血、渗液等现象，观察导管周围皮肤、患者的体温，定期进行血培养。加强责任心，细心观察，仔细护理，及时发现问题及时汇报，及时处理，防止局部感染及败血症的发生，同时，作好心理护理，才能做好深静脉置管的护理工作。
参考文献
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