作者：谭宁，黄胜光，周汝云，黎德育，朱辉军
【摘要】 目的 观察除湿化瘀方治疗高尿酸血症合并高三酰甘油血症患者临床疗效及对血尿酸、三酰甘油的影响。方法 选择50例湿热夹瘀型高尿酸血症合并高三酰甘油血症患者，采用随机对照的原则分为除湿化瘀方组(治疗组)和苯溴马隆组(对照组)，分别予以除湿化瘀方和苯溴马隆，30 d为1个疗程。观察中医证候疗效，并对治疗前后尿酸、三酰甘油进行比较。结果 除湿化瘀方降尿酸总有效率与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；改善中医湿热夹瘀证候总有效率与对照组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)；降低三酰甘油效果明显优于对照组(P＜0.01)。结论 除湿化瘀方能降低血尿酸，改善湿热夹瘀型中医证候，并降低三酰甘油。
【关键词】 除湿化瘀方；湿热夹瘀；高尿酸血症；高三酰甘油血症
Abstract：Objective To observe the clinical therapeutic effects of Chushihuayu Decoction on the level of serum uric acid and triglycerides in patients with hyperuricemia and hypertriglyceridemia. Methods Fifty cases of hyperuricemia and hypertriglyceridemia with damp-heat syndrome (DHS) were randomly pided into Chushihuayu Decoction-treated group and benzbromarone-treated group. The course of the treatment was 30 days. The serum levels of uric acid and triglycerides before and after treatment were analyzed. Results The serum level of uric acid was reduced in Chushihuayu Decoction-treated group. The DHS was relieved in Chushihuayu Decoction-treated group. The serum level of triglycerides was lowered in Chushihuayu Decoction-treated group. Conclusion Chushihuayu Decoction can decrease serum uric acid and triglycerides， and improve the DHS.
Key words：Chushihuayu Decoction；damp-heat syndrome；hyperuricemia；hypertriglyceridemia
高尿酸血症是指血清尿酸(sUA)值男性≥416 μmol/L (7.0 mg/dL)，女性≥357 μmol/L(6.0 mg/dL)的嘌呤代谢紊乱疾病。临床及实验研究发现，高尿酸血症常合并血脂异常，尤其是高三酰甘油血症，甚至在健康人群中也发现sUA水平与三酰甘油(TRIG)水平相关。高尿酸血症患者与2型糖尿病、脂代谢紊乱及高血压、肥胖等发生有关，可作为糖尿病、高血压的危险因素和预测因子[1-2]。笔者在采用除湿化瘀方治疗高尿酸血症的同时，发现对合并有高三酰甘油血症的患者也有降血脂的作用。故采用随机对照研究评价除湿化瘀方治疗高尿酸血症合并高三酰甘油血症的疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
观察病例均来自2008年3月－2009年3月本院风湿科门诊及住院患者，年龄在30～70岁之间，病程3个月～15年。采用随机数字表法，分为除湿化瘀方组(治疗组)30例、苯溴马隆组(对照组)20例，均为男性患者。治疗组与对照组之间在性别、年龄、病程、并发症各方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具可比性。表1 一般资料2组比较(略)
1.2 诊断标准
所有病例均符合以下标准：①sUA高于440 μmol/L且每年有2次或2次以上急性痛风性关节炎发作者；无症状高尿酸血症患者sUA持续在535 μmol/L以上者[3]。②TRIG大于1.7 mmol/L。③中医证候符合中医湿热夹瘀证[4]。主证：脘腹胀闷，口渴少饮，食少纳呆，痛有定处，舌质紫黯，苔黄腻或有瘀点、瘀斑。次证：肢体困重，腹胀满，恶心欲呕，脉濡数或脉涩。湿热夹瘀证主证3项(舌象必备)或主证2项(舌象必备)加次证2项即可诊断。
1.3 排除标准
①继发性高尿酸血症，如造血系统疾病(溶血性贫血、白血病、恶性淋巴瘤、骨髓瘤)，肾功能衰竭，脱水，尿崩症及药物(吡嗪酰胺、水杨酸、噻嗪类、速尿、烟酸、环孢菌素A等)所致者。②痛风性关节炎急性发作期。③合并心、脑血管、肝、肾严重原发性疾病及精神病患者。④年龄在18岁以下；妊娠或哺乳期妇女；过敏体质及对本药过敏者。⑤不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全者。⑥中医辨证不符合湿热夹瘀者。
1.4 治疗方法
基础治疗：①低嘌呤饮食。②伴高血压、糖尿病等并发症者维持原方案治疗(停用阿司匹林、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等影响尿酸代谢的药物)。③尿pH＜5.5予小苏打1.0 g， 3次/d。
治疗组：口服除湿化瘀方汤剂(土茯苓15 g，萆薢15 g，薏苡仁10 g，益母草10 g，金钱草10 g，车前子10 g，丹参10 g，黄芪10 g，大黄5 g，甘草5 g。水煎2次混合，共取汁约400 mL)，每日分早、晚2次分服，共30 d。
对照组：口服苯溴马隆(昆山龙灯瑞迪制药有限公司，批号0701203)，每次50 mg，每日1次，与早餐同服，共30 d。
1.5 观察指标
1.5.1 主要相关症状 包括症状、体征、舌象、脉象，其程度用记分法表示，于治疗前及治疗后观察记录1次。
1.5.2 疗效指标 sUA(尿酸酶法)、TRIG(酶法)，于全疗程治疗前后分别测定。
1.5.3 安全性指标 尿素氮、血肌酐，血、尿、粪常规，转氨酶，于全疗程治疗前后分别测定。
1.6 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：中医临床症状、体征均有明显好转，证候积分减少≥30%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
1.7 统计学方法
统计分析采用SPSS11.0统计软件进行处理；所有统计检验均采用双侧检验，P≤0.05即认为所检验的差异具有统计学意义；各组计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；各组计量资料以—x±s表示，组内治疗前后比较采用配对t检验。
2 结果
2.1 2组湿热夹瘀中医证候疗效比较
治疗组总有效率与对照组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，表明在改善湿热夹瘀的中医证候方面，治疗组疗效优于对照组。见表2。表2 2组高尿酸血症合并高三酰甘油血症患者中医证候疗效比较(略)
2.2 2组血尿酸、三酰甘油治疗前后比较
治疗前2组sUA比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后2组sUA比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；2组治疗前后自身比较，治疗后sUA明显低于治疗前，差异具有统计学意义(P＜0.01)。表明在降低sUA方面，除湿化瘀方与苯溴马隆疗效相当。治疗前2组TRIG比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后治疗组TRIG明显低于对照组(P＜0.01)，表明在降低TRIG方面，除湿化瘀方优于苯溴马隆。见表3。表3 2组高尿酸血症合并高三酰甘油血症患者治疗前后sUA、TRIG比较（略）
2.3 2组治疗期间不良反应及并发症发生情况比较
治疗组治疗期间出现胃肠道反应1例(3.3%)，未出现肾绞痛及急性关节炎发作。对照组出现2例胃肠道反应(10%)、肾绞痛1例(5%)、急性关节炎发作1例(5%)。2组均未出现皮疹及白细胞减少等不良反应。
3 讨论
高尿酸血症属“血毒”、“浊毒”范畴，高尿酸血症所致痛风性关节炎应归为《金匮要略》中的“历节病”。水湿代谢失调，湿浊之邪留滞不化；恣意膏粱肥甘，日久伤脾，脾失健运，造成气化失司，津液代谢障碍，最终导致内湿滋生。湿邪弥散于营血，致高尿酸血症，故湿浊内蕴是高尿酸血症的病机。水湿运化失常，湿为阴邪，粘腻而滞，可导致气机升降失常，气失宣畅，血行郁滞，久郁则出现湿瘀蕴阻之证。湿瘀相合是高尿酸血症的病理基础。湿浊久蕴化热，湿热流注关节，则关节疼痛；瘀血阻滞，脉络不利，亦致关节疼痛，屈伸不利。本病患者多形体肥胖，形盛气实，乃过食肥甘高粱厚味而致湿浊瘀血标实之证。高三酰甘油血症属中医的“痰浊”、“瘀血”范畴，与高尿酸血症在病因上同属痰浊瘀血，中医根据二者相同的病机采用相同的治则即除湿健脾、活血化瘀之法。健脾则脾胃之气健旺，运化复常，水谷精微归于正化，痰浊不生，血络通畅；活血化瘀使痰浊消散，血脉通畅，气血和调。故除湿、化瘀为本病治疗大法。
有研究表明，sUA与TRIG呈显著正相关。体内TRIG的升高除影响嘌呤运转外，还能阻止尿酸从肾脏排泄，从而导致sUA升高。高血压、冠心病患者尿酸与血脂相关，尿酸的升高可加重脂质代谢紊乱，使心血管事件的危险性、病死率升高[5]。
除湿化瘀方依据湿热夹瘀的病机而设定，方中土茯苓甘、淡、平，归肝、胃经，解毒除湿、通利关节。《本草纲目》：“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节，止泄泻，治拘挛骨痛……”萆薢苦、微寒，归肝、胃经，利湿祛浊、祛风除湿。《本经》：“主腰背痛，强骨节，风寒湿周痹，恶疮不廖，热气。”薏苡仁除痹、淡渗利湿；益母草、丹参活血化瘀通络；金钱草、车前子除湿，利尿通淋；大黄通腑泻浊；佐以黄芪益气利尿，防上述祛湿化瘀药攻伐太过；甘草调和诸药。以上诸药合用，共奏健脾化湿、清热化瘀之功。
现代药理研究表明，土茯苓中提取分离到的单一成分落新妇苷(Astilbin)，能明显增加大白鼠的排尿总量，且有剂量-反应关系[6]。萆薢有增加尿酸排泄、降低sUA及预防动脉粥样硬化、降低胆固醇的作用。薏苡仁能增强肾血流量而促进血尿酸排泄。金钱草含有大量酚性物质如黄酮类化合物[7]，具有黄嘌呤氧化酶抑制作用。车前子中含利尿有效成分之一的桃叶珊瑚苷，有促进排泄尿酸作用[8]，并能促使肝脏丢失胆固醇，具有增强消胆胺降低仓鼠胆固醇的作用[9]。丹参中的水溶性成分之一丹酚酸A可抑制小鼠成纤维细胞增殖、降低成纤维细胞内胶原合成率，是丹参抗纤维化的有效成分之一；还可延缓高脂血症与内皮损伤因素共同导致的动脉粥样硬化的形成，减轻粥样斑块引起的动脉管腔狭窄，可以降低血清胆固醇、TRIG、低密度脂蛋白含量和减少主动脉粥样斑块的面积。益母草中主要化学成分是生物碱，前益母草素是一种血小板活化因子(PAF)的拮抗剂，能竞争性抑制血小板上的PAF受体，从而达到抗凝目的，与丹参合用可对抗血小板聚集性和降低血小板含量，抑制血栓形成，以及阻止血液凝固，促进纤溶作用[10]。大黄可通过抑制细胞DNA合成，延迟细胞周期的进程，抑制人肾成纤维化分裂增殖，促使细胞凋亡，减轻肾间质纤维化[11]。黄芪有利尿作用，且能降低肾脏慢性纤维化过程中在受损肾小管上皮细胞高表达的转化生长因子β1表达量，进而减少系膜基质聚积，并通过扩张血管，改善血小板功能、改善微循环等作用使内皮细胞受损功能恢复，减少内皮素分泌，改善肾局部血流动力学异常，从而保护肾脏[12]。
本研究表明，除湿化瘀方有降低sUA及TRIG的作用，与苯溴马隆相比较，降低sUA作用相当；降低TRIG水平优于苯溴马隆。其不良反应少，对治疗高尿酸血症及高三酰甘油血症有积极的意义，但其作用机制有待进一步研究。
参考文献
[1] Choi HK， Ford ES. Prevalence of the metabolic syndromein inpiduals with hyperuricemia[J]. Am J Med，2007，120(5)：442－447.
[2] Niskanen L， Laa Ksonen DE， Lindstrom J， et al. Serum uric acid as a harbinger of metabolic outcome in subjects with impaired glucose tolerance[J]. Diabetes Care，2006，29：709－711.
[3] 尹培达.风湿病[M].北京：科学技术文献出版社，1999.311－325.
[4] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京：中国医药科技出版社，2002.371－373.
[5] 张勤寂，李翠英.血尿酸及三酰甘油与原发性高血压患者颈动脉粥样硬化程度相关性研究[J].检验医学与临床，2007，(12)：15.
[6] 吴丽明.土茯苓中落新妇甙的利尿和镇痛作用[J].中药材，1995，18(12)：627.
[7] 阴 健，郭力弓.中药现代研究与临床研究[M].北京：学苑出版社，1995. 447.
[8] 宫崎瑞明.防己黄耆汤加木通车前子治疗痛风[J].日本东洋医学杂志， 1997，47(5)：813.
[9] 吴海福.车前子促使肝脏丢失胆固醇以增强消胆胺降低仓鼠胆固醇的作用[J].国外医学·消化系疾病分册，1995，15(1)：48－49.
[10] 周玖瑶.调经益母片活血化瘀药理作用研究[J].广州中医药大学学报，1997，14(3)：190.
[11] 屈燧林，方 勤，陈高翔，等.汉防己甲素、川芎嗪和苦杏仁甙对人肾成纤维细胞的影响[J].中华肾脏病杂志，2000，16(3)：186－189.
[12] 刘宝义，李 英.黄芪对糖尿病肾脏保护作用[J].医学综述，2003，9(3)：163－164.