【关键词】 辨证论治；血液透析；慢性肾功能衰竭；发热
血液透析是慢性肾功能衰竭患者替代治疗的方法之一，但患者在透析过程中或结束后常常会有发热、畏寒等临床表现，其常见原因有感染、热原反应、输血反应、高温透析等，有些则原因不明。尿毒症患者体液免疫及细胞免疫功能普遍低下和营养不良是易于感染的重要原因；而水质污染、透析用品反复使用、透析管道冲洗不净、使用污染的透析液、透析操作不规范、消毒剂使用方法不当、灭菌时间不足，均可使细菌生长，产生内毒素热源反应。患者发热一般呈持续状态，且有定时而作的特点，抗生素治疗效果不显著。笔者在随导师宋立群教授出诊中，以中医辨证论治透析患者发热，每有显著的疗效，现举1例介绍如下。
1 典型病例
患者，女，34岁，2009年6月19日初诊。既往有慢性肾功能衰竭病史7年余，高血压病史20年，服四消丸4年余，透析3年余。主诉：低热10月余，呈间断发热，2日一作，用抗生素无效。现寒热往来，无汗，身热不扬，午后热甚，体温38.5 ℃左右，头晕，胸闷不饥，面色萎黄，口渴不欲饮，便干，舌黯，苔腻，脉濡。中医诊断为湿温，证属湿邪弥漫三焦，气机不畅。因病属虚实夹杂，既有脾肾两虚，又有湿、毒、瘀内蕴，易与外邪相合而发湿温。湿遏肺卫，腠理开合失常，则寒热往来无汗；湿邪袭表，卫阳郁而化热，但热处湿中，热为湿遏，故身热不扬；午后阳气较盛，与体内邪气相加，则午后热甚；湿邪弥漫，易阻气机，而使气机升降失常，则见头晕、胸闷不饥、口渴不欲饮；舌苔、脉象均为湿热阻滞气机之象。湿热阻滞三焦，少阳枢机不利。当“急则治其标，缓则治其本”，治以清化湿热、宣畅气机、和解少阳。方用三仁汤合小柴胡汤加减：杏仁15 g，白豆蔻15 g，薏苡仁30 g，滑石40 g，通草10 g，制半夏15 g，厚朴15 g，柴胡15 g，黄芩15 g，党参15 g，金银花20 g，连翘15 g，野菊花15 g，薄菏10 g，砂仁10 g，炙甘草15 g。以姜、枣为引，4剂，每日1剂，水煎，分2次饭后服用。嘱饮食清淡，忌食生冷、腥辣之品。
6月24日二诊：患者服上方，曾有2日未发热，前天发热到39 ℃，昨日透析至今未发热，神可，微汗出，大便干，舌黯，苔薄腻，脉沉。湿热日久，且患者已到透析阶段，病及血分，伤阴耗津。上方去通草、厚朴、薄菏、野菊花，加水牛角15 g、牡丹皮15 g、玄参15 g、青蒿15 g、生地黄15 g，以清热凉血、养阴生津润燥，气血两清，表里同治。继服3剂。
6月26日三诊：患者昨日透析后发热(38 ℃)，无畏寒，大便调，舌黯，苔薄腻，脉沉缓。病邪未尽，二诊方去玄参、生地黄，加秦艽15 g、白薇15 g。继服4剂。
7月1日四诊：劳累后发热2次，体温37.5 ℃左右，背痛，舌黯，苔薄腻，脉沉缓。患者本已体弱，又劳累，耗伤气阴。首诊方去通草、野菊花、薄荷、砂仁，加胡黄连15 g、葛根20 g。继服3剂。
7月3日五诊：发热未作，舌黯，苔白，脉濡滑。四诊方去疏散风热之连翘，加茯苓30 g，继服6剂。
7月15日六诊：发热未作，脘中微闷，饥不欲食，舌淡红，苔薄腻，脉濡。方用薛氏五叶芦根汤加减：党参20 g，焦白术20 g，茯苓30 g，藿香15 g，佩兰15 g，鲜荷叶15 g，枇杷叶15 g，薄荷15 g，芦根15 g，冬瓜仁15 g，炙甘草15 g。继服7剂善后。随访至今，未有发热再作。
2 讨论
本案患者为中年女性，有慢性肾功能衰竭病史7年，脏腑功能虚损，且长期服用四消丸，更损伤脾胃。脾失健运，则内湿停聚，“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，又值湿热交蒸之季，外界湿热之邪亦因之乘虚而入，与内湿相合酿成湿温。湿温虽然以脾胃为病变中心，但湿有蒙上流下的特点，故病程中可弥漫三焦而涉及其他腑脏。宋师曾提出慢性肾功能衰竭关键病机是“虚”、“瘀”、“水”、“浊”、“毒”五大环节，“调畅脏腑气机”为治疗大法。本案患者即是湿热弥漫三焦、气机不畅之表现。此阶段以湿重于热为特征，故治疗以芳香化湿为主，兼以清热。首诊方中杏仁宣利上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化；白豆蔻芳香化湿、行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，利湿清热而健脾，可以疏导下焦，使湿热从小便而去。三药相合，宣上畅中渗下，使湿热之邪从三焦分消。滑石甘淡性寒，利湿清热而解暑；通草甘寒淡渗，以助清利湿热之利；半夏、厚朴辛苦性温，行气化湿、散结除痞，既助行气化湿之功，又使寒凉而不碍湿。柴胡苦平，入肝胆经，透泄与清解少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞；黄芩苦寒，清泄少阳之热，柴胡之升散，得黄芩之清泄，两者相伍，而达到和解表里、枢机得利之目的。因正气本虚，故用党参、大枣益气健脾，一者扶正以祛邪，一者御邪内传，使邪无内向之机；金银花、连翘、菊花、薄荷等轻清上扬之品使邪气外透。湿温虽然传变较慢，稽留气分时间较长，但病变仍有卫、气、营、血浅深变化之别。湿热留连于气分，进而化燥伤阴，并可深入营分、血分。本案患者未见有明显入营、血分的证候，但从舌象上看，舌黯已化燥伤阴，深入血分了。二诊加入水牛角，咸寒入血分，清热凉血；生地黄甘寒质润，苦寒清热，为清热凉血、养阴生津之要药；玄参苦甘寒而质润，清热凉血、养阴润燥；青蒿、牡丹皮辛寒，长于清透阴分伏热，主以清营养阴、凉血散血。三诊中去生地黄、玄参，防苦寒伤阴，加秦艽、白薇既能祛湿热，又能清虚热，全方共达益气养阴、淡渗利湿之功。因湿热渐除，热势渐减，故四诊中去薄荷、菊花等疏风散热之品，继加青蒿、秦艽、胡黄连等以透阴分之虚热，同时加葛根以生津解肌。另外，要重视宣畅气机，利小便。湿热病，乃湿与热合，胶结难分；湿性粘腻，易阻遏气机，湿阻气滞，气滞复加重湿阻。因此，祛湿与宣畅气机当并举，湿邪才易除之。在湿未完全化燥之前，不论邪在上、中、下焦，在表、在里，均可配合利小便之法，使湿热之邪有外出之路，所谓“治湿之法，不利小便，非其治也”。五诊中去疏散风热之连翘，加大剂量茯苓，健脾祛湿，使湿邪从小便而去。六诊时患者湿热之邪虽减，但余邪未净。邪热已退，故不发热；余湿未净，故脘中微闷，苔薄腻；胃气不舒，脾气未醒，故饥不欲食。此时宜轻清宣化，故加党参、焦白术、茯苓补气健脾祛湿；藿香、佩兰叶、鲜荷叶芳香化湿、醒脾舒胃；用枇杷叶、薄荷叶轻清透泄余热；芦根、冬瓜仁清利余湿。全方达轻清芳化、涤除余邪之功。