作者：李敬会，夏忠诚，高桂琴
【摘要】 目的 观察清热利肺汤对老年慢性阻塞性肺疾病患者血液流变性和甲襞微循环的影响。方法 将60例老年慢性阻塞性肺疾病急性期患者随机分为2组，中药治疗组(中药组)在常规治疗基础上加用清热利肺汤，常规对照组(对照组)给予常规治疗。治疗前后进行血液流变学指标和甲襞微循环检查。结果 中药组的全血粘度、血浆粘度、血沉指标治疗后较治疗前明显降低，红细胞压积升高，差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后中药组甲襞微循环血流状态积分、襻周积分、总积分分值与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.01)。结论 清热利肺汤能显著改善慢性阻塞性肺疾病患者血液流变性和甲襞微循环的异常。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；清热利肺汤；甲襞微循环；血液流变学
Abstract：Objective To observe the effect of Qingrelifei decoction on hemorrheology and nail bed in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Methods Sixty cases of COPD were pided into 2 groups randomly， the treatment group was 30 cases and the control was 30 cases. The control group was treated with oxygen therapy， bronchodilators， antibiotics， glucocorticosteroid therapy. The treatment group was given Qingrelifei decoction additionally. Indexes of hemorrhelolgy and nail fold microcirculation were detected before and after treatment. Results The whole blood viscosity， plasma viscosity and erythrocyte sedimentation rate decreased while hematocrit increased after medication， there were obvious differences in both groups (P＜0.05). The indexes of nail fold microcirculation in Qingrelifei decoction group was improved after treatment (P＜0.01). Conclusion Qingrelifei decoction can improve hemorrheology and nail fold microcirculation in patients with COPD.
Key words：chronic obstructive pulmonary disease；Qingrelifei decoction；nail fold microcirculation；hemorrheology
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。因肺功能进行性减退，严重影响患者的生活质量，其发病率、死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。为寻找有效的治疗方法，笔者采用清热利肺汤治疗老年COPD，并与西医常规治疗做对照，观察其对C0PD患者血液流变学指标和甲襞微循环的影响。现将观察结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1.1.1 诊断标准
符合中华医学会呼吸病学会2002年“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”[1]诊断标准。①有危险因素接触史，如吸烟、职业粉尘和化学物质(蒸汽、刺激物和烟雾)的大量接触以及室内和户外的空气污染。②有慢性咳嗽、咳痰或呼吸困难症状，呼吸困难表现为渐进性(随时间而恶化)、持续性(每天有)、运动时或呼吸道感染时加重。③肺功能：使用支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%。④COPD急性加重期指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴有发热等炎症明显加重的表现。
1.1.2 病例纳入标准
符合COPD诊断标准且处于急性加重期，并自愿接受临床观察者。
1.1.3 病例排除诊断
①合并有结核、肿瘤等及其他肺部原发性疾病。②合并其他疾病如心血管、泌尿、消化、造血、内分泌代谢系统等严重并发症。③合并有肝肾功能不全、神经系统疾病、精神病患者。④不符合纳入标准，未按规定用药，无法配合临床观察或资料不全影响疗效或安全性判断者。⑤不愿意接受临床观察者。
1.2 一般资料
老年COPD急性期患者60例，男47例，女13例；年龄63～78岁，平均72岁；病程10～29年，平均15.6年。所有患者均为本院干部科2005年8月－2008年4月门诊和住院的COPD急性加重期患者。按入院顺序随机将60例患者分为中药治疗组(中药组)和常规对照组(对照组)，每组30例。2组患者性别、年龄、病程、病情轻重程度等方面基本相似，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.3 治疗方法
对照组进行常规抗感染、平喘解痉等治疗，必要时短期小剂量使用糖皮质激素。中药组在常规治疗基础上加用清热利肺汤(五味子10 g，地龙15 g，葶苈子15 g，黄精15 g，丹参20 g，百部15 g，鱼腥草15 g，莱菔子15 g，甘草10 g)，每日1剂，4周为1个疗程。
1.4 观察指标
60例患者在研究前后均行甲襞微循环检查(徐州光学仪器厂MCAS-2010彩色微循环系统检测仪，应用田牛氏甲襞微循环综合定量评分方法评定)和抽静脉血检测血液流变学指标(R80血流变仪，血沉用魏氏法，红细胞压积用温氏管法)。
1.5 统计学方法
采用SPSS11.0统计软件处理。计量数据以—x±s表示，采用t检验。
2 结果
中药组和对照组的全血粘度、血浆粘度、血沉指标治疗后较治疗前改变均有统计学意义，但中药组改善更明显，且中药组的红细胞压积改变具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。中药组甲襞微循环血流状态积分、襻周积分、总积分分值较治疗前差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。表1 2组COPD患者治疗前后血液流变学指标比较，表2 2组COPD患者治疗前后甲襞微循环积分值比较(略)
3 讨论
COPD属中医“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”范畴[2]。肺肾二脏亏虚是其产生的内在基础，但虚久必瘀，瘀血阻滞肺络是其主要病理因素，虚瘀互结是其发生的关键环节，瘀久化火生热是诱发或加重的重要始动因素。因长期缺氧致使红细胞继发性增多、红细胞内粘度加大，膜粘度增高，膜弹性降低，红细胞变形能力下降，电泳速度减慢，并引起血管内血流阻力增加，组织有效灌注不足形成微循环障碍。反复呼吸道感染使体内免疫球蛋白、纤维蛋白原含量增加，直接引起血浆粘度增加。血浆粘度的升高和红细胞方面的改变导致了全血粘度的升高。血粘度增高，血沉加快。血浆粘度及全血粘度反映了血液粘滞性和浓稠性，血沉反映了血液的聚集性。血粘度增强，血液运行缓慢；COPD急性加重更加重了其血液流变学的异常。同时，由于酸性物质的刺激，使毛细血管痉挛；反复的炎症刺激又使肺毛细血管纤维增生，致毛细血管变窄，肺循环迟缓，进一步加重低氧血症[3]。本研究显示，COPD血液具有浓、粘、聚特点，并发生微循环障碍：管襻不清，管襻变形、扭曲数增加；襻顶瘀血，血色黯红，血流速度慢，多见粒流、粒缓流，红细胞聚集增加；渗出明显。血液流态、各种血细胞的功能状态、血管壁状态以及血管周围结构等方面会相互作用引起微循环障碍。
因此，本病治疗应贯穿清热化痰、补气(肺肾)活血于全病程，但在不同的病理阶段，应有所侧重。发作时我们以清热化痰、活血化瘀为主要治法。清热利肺汤由丹参、鱼腥草、葶苈子、百部、莱菔子、地龙、五味子、黄精、甘草等组成。现代药理研究表明，丹参可以降低血液粘度，扩张心肺脑血管，促进微小血栓溶解，改善心肺功能[4]；可减少毛细血管通透性，对血管平滑肌有明显的解痉作用，且能扩张肺血管，促进肺内气体交换，提高患者的免疫功能；可改善血液循环，促进炎症吸收，抗肺纤维化；能够促进纤维蛋白原降解，减少纤溶酶激活物抑制物(PAI)，加强纤溶。动物实验显示，丹参能明显改善束缚应激大鼠血液的高粘滞性，显著降低应激大鼠血浆去甲肾上腺素含量[5]；还可提高红细胞的变形能力，降低血液粘稠度[6]。丹参含有的脂溶性成分丹参酮类化合物和水溶性成分丹参素类化合物，能够抗肺纤维化、防治肺气肿、减轻肺动脉高压、减轻肺组织病变，并具有保肾、增强免疫、抗过敏、抗炎等作用。鱼腥草主要含黄酮类成分，具有止咳、祛痰、平喘作用，可显著促进白细胞对金葡菌的吞噬能力，使慢支患者血清备解素水平上升，从而增强免疫功能等。葶苈子具有抑制炎性渗出、抗菌、强心等作用，可防治本病心衰。百部含多种生物碱成分，有镇咳平喘、抗菌、抗真菌、抗病毒作用。莱菔子具有止咳、祛痰、平喘、抗菌、抗炎、解毒等作用。地龙能舒张支气管平滑肌痉挛而发挥平喘等作用。五味子具有兴奋呼吸、止咳、强心等作用。黄精具有提高免疫、抗菌、强心等作用。甘草具有激素样作用，可增强免疫、抗过敏、抗炎、抗菌、抗病毒等。清热利肺汤重用丹参活血祛瘀；鱼腥草清肺解毒；葶苈子、百部、莱菔子泻肺消肿、化痰止咳；佐以黄精、地龙、五味子健脾补肾、纳气平喘；甘草调和诸药。全方共奏清热化痰、活血祛瘀、纳气平喘之效。诸药相合，为标本兼治之方，发挥抗炎、拮抗炎性介质，改善毛细血管通透性，减少渗出及炎症，稀释痰液、降低气道高反应性，调节免疫紊乱等多种综合作用。
本研究显示，对照组、中药组的全血粘度、血浆粘度、血沉指标治疗后较治疗前均有改善，2组治疗后比较，P＜0.05，而且中药组显示了更好的疗效。2组甲襞微循环也得到了改善，但中药组显示了更好的疗效，表现在血流状态积分、襻周积分(P＜0.01)。且治疗后中药组的血流状态积分与对照组比较， P＜0.05，表明清热利肺汤可以更好改善血瘀时的血流状态，降低血粘度，改善微循环。COPD急性加重期患者微循环的改善与血液流变性的改善结果是一致的。
本研究结果显示，COPD急性发作期的患者，在西药综合治疗基础上加用中药治疗，其改善血液流变性和甲襞微循环的疗效明显优于单纯西医常规疗法；表明中西医结合治疗COPD是行之有效的方法，但应加强研究中西医结合治疗的有效药物机理。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(8)：453－460.
[2] 苏惠萍，武维屏，周绍忠.中医药防治慢性阻塞性肺疾病的思路[J].中医杂志，2006，47(1)：59－60.
[3] 杨关林.老年呼吸病[M].北京：人民卫生出版社，2007.36－46.
[4] 沈映君.中药药理学[M].北京：人民卫生出版社，2005.661－671.
[5] 胡旺平，李雪梅，化长林，等.丹参对应激大鼠血液流变学的影响[J].中国微循环，2003，7(1)：34－40.
[6] 沈玲红，王彬绕，王长谦.丹参注射液对人红细胞胞浆Ca2+浓度的影响[J].中国微循环，2001，5(3)：183－185.