【关键词】 吞咽困难；针刺；综述
吞咽困难属中医学“舌强言蹇”、“瘖痱”、“喉痹”等范畴。中风后引起机体阴阳乖戾，真阴不足，髓海空虚，痰浊瘀血互结，使气机闭塞不通而致清窍失宣，咽喉开闭失司而发为本病。现代医学认为，本病主要是脑卒中后双侧皮质脑干束受损引起的假性延髓麻痹，继而引起咀嚼肌、舌肌、口唇肌、颊肌、腭和咽肌的无力，使食物不能充分搅拌成食团及将食物送到咽部，常常造成食物或液体进入喉口而引起剧烈呛咳。吞咽困难是急性脑卒中患者最常见的并发症之一，国内外文献报道其发生率可高达51%～73%[1]。吞咽困难可引起吸入性肺炎、窒息、营养不良、脱水、心理障碍等并发症[2]，严重影响脑卒中康复，延长住院时间，增加病死率[3]。对此，西医尚缺乏有效的治疗方法，而针刺在这方面显现极大的优势。针刺治疗兼顾局部与整体，采用局部取穴、远端辨证取穴及经验取穴等方法进行治疗。笔者将近10年针刺治疗本病的有关临床报道综述如下。
1 选穴规律
1.1 局部取穴为主
局部取穴多集中在头颈部穴位，采用舌针及耳针等，其主要根据经络理论“腧穴所在，主治所及”。
宋氏等[4]用头针治疗假性延髓麻痹所致吞咽困难30例，取额中线，总有效率为90%。王氏等[5]以头针治疗中风后球麻痹所致吞咽困难，取穴相当于延髓在体表的投影，平枕外粗隆画一平行线，距离中线两侧各2 cm左右，向下引3 cm长的垂线共2条，总有效率为93.1%。李氏等[6]用舌针治疗假性球麻痹45例，选穴：心穴(位于舌尖部)、脾穴(沿舌面前后正中线向后1寸，旁开0.4寸)、肾穴(沿舌面前后正中线向后1.6寸，旁开0.4寸)等，其中痊愈12例，显效16例，好转13例，无效4例。张氏[7]在舌下系带旁用针刺向舌根部深度约1.5寸，不留针，并用三棱针点刺金津、玉液放血，治疗脑卒中假性球麻痹30例，以吞咽功能的改善评定疗效，结果有效率为93.3%。王氏[8]用颈项舌针治疗中风后吞咽障碍89例，项针取哑门、风池(双)、翳风(双)；舌针取聚泉、金津、玉液、津旁、液旁，总有效率为100%。高氏等[9]侧重于头项部位的穴位，以风池、翳明、风府、供血穴为主，配合廉泉、金津、玉液、发音穴等，把项部与咽部穴位有机结合。秦氏等[10]用颈项九针疗法配合药物治疗中风后吞咽困难50例，取颈项九针即天柱、风池、完骨、翳风(均为双侧)和风府为主穴，并随症选穴，总有效率治疗组为94.00%，对照组为56.25%。杨氏等[11]选取颈项部穴位，主穴取风池、翳明、治呛(甲状软骨上切迹上缘与舌骨下缘之间直刺3.3 cm以内)、供血(风池穴直下5.0 cm向内侧直刺3.3 cm)、吞咽(喉结与舌骨体中点，旁开1.7 cm向内侧稍斜刺0.99 cm)、廉泉、外金津玉液，采取针刺加药物治疗组和单纯药物对照组。针刺组总有效率为96.67%，而对照组总有效率为46.67%。党氏等[12]以耳针为主，取神门、交感、皮质下、食道、贲门、压痛点等治疗假性球麻痹所致的吞咽困难，有效率达93.3%。
1.2 远端辨证取穴为主
远端取穴多从整体辨证论治的角度考虑，采取相应穴位针刺，以疏通经络、调和气血、化痰行瘀而达到改善吞咽困难的目的。
王氏等[13]取太溪、太冲、风池等，意在培补气血，配通窍活血汤加减治疗中风吞咽困难48例，治愈率为90%。赵氏等[14]用涌泉、太冲、内关、天突、人迎、人中、百会、C2-C6夹脊穴治疗中风后吞咽障碍，有效率达92%。陆氏等[15]辨证分型为肝肾不足、气血虚弱、气滞血瘀、痰浊闭阻等，选风池、翳风驱风化痰，太冲平肝潜阳，列缺宣肺气，照海补肾阴，配廉泉利咽开窍等，治疗脑卒中后吞咽障碍32例，取得较好疗效。苏氏等[16]认为，本病由于气血亏虚，水湿失运，痰浊内生，痹阻经络，取人迎、合谷、丰隆、三阴交(均双侧)、风池、哑门等穴以健脾祛湿、化痰开窍启闭，总有效率为88.8%。毕氏[17]认为，本病属正气不足、瘀血阻络，取太溪、照海以补肾扶正、化瘀通络，配天突、廉泉以通窍利咽，总有效率为99%。
1.3 经验取穴
包氏[18]取解语穴(下颌角直下0.5寸)治疗假性延髓麻痹吞咽困难，疗效较好。周氏[19]根据翳风可驱风、调理三焦气机，并且翳风下部有耳大神经、耳颞神经、面神经、迷走神经、舌下神经和舌咽神经，直刺双侧翳风，配以低频电针，治疗脑卒中吞咽障碍者60例，取得较好疗效。刘氏等[20]采用咽三针治疗中风吞咽困难76例，治疗组取主穴咽三针(廉泉及其左右旁开1.2寸下0.5寸的2个穴位)、风池；对照组取主穴廉泉，配通里、三阴交。治疗组总有效率为96.6%，对照组总有效率为78.3%。陈氏等[21]采用内关封闭治疗脑卒中假性球麻痹致吞咽困难，对照组选用合谷、廉泉针刺，治疗组疗效明显优于对照组。马氏[22]以阿呛(咽喉部前正中线上，甲状软骨与环状软骨中间的凹陷中)针刺治疗中风后吞咽困难，有效率达97.1%。
2 针刺时机、疗程、手法与刺激量
针刺治疗疾病的疗效是与针刺时机、手法、刺激量及针刺疗程密切相关的。
王氏等[23]观察发现，针刺治疗脑卒中疗效受机体功能状态、针刺时机、选穴配伍、针刺工具和手段、针刺手法等因素的影响。近年来研究表明，脑卒中后机体功能恢复的最佳时机是在发病后3个月内，尤其是最初的4周，早期治疗可最大限度地促进功能恢复，对减轻病痛有重要作用[24]。石氏等[25]对132例急性脑卒中病例进行动态观察，发现急性期吞咽障碍的发生率为53%，在病程1周后恢复的为47.1%，至病程2周累计恢复的为84.3%。也有临床报道提示，针刺治疗假性球麻痹有一个量能积累问题，即针刺治疗第1个疗程不一定会很快见效，随着治疗次数的增加、量能的积累，效果会越来越明显[26]。
临床上，医生治疗本病时都重视针刺手法、刺激量和针刺方向。张氏等[27]治疗中风后吞咽功能障碍发现，深刺上廉泉，无论对病程长短的吞咽功能障碍都有改善作用。但病程短、合并症少、恢复快；而病程长、损伤严重、合并症多者恢复慢，浅刺则难以发挥作用。李氏等[28]针刺风池要求针向喉结，水沟行雀啄手法，要求使眼球湿润和流泪为度，针刺风池、翳风、完骨等穴位需严格掌握针刺的方向和深度，强调注重针刺量学的关系是取得良效的关键。刘氏等[29]强调人中向鼻中隔方向快速斜刺进针5 min，针刺顺时针旋转15°左右，用雀啄手法强刺激10 s，至眼球湿润为度；风池向下颌方向提插缓慢进针2～2.5寸，并以快速频率捻转，160次/min左右，幅度为15°以内；咽三针用“齐刺法”，针尖方向朝舌根部，小幅度快速捻转，160次/min左右；脑户透风府呈沿皮刺，快速捻转160次/min左右；金津、玉液针尖向舌根刺呈外八字形。贾氏等[30]则提出了廉泉采用《灵枢·官针》之“合谷刺”法(合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也)，即针刺得气后将针退至皮下，向左刺入，再将针退至皮下，向右刺入，针再退至皮下，最后直刺入肌肉(分肉)深处。白氏等[31]针刺廉泉时先向舌根方向斜刺40～50 mm，捻针后将针尖提至皮下后，再向咽部方向刺入50～55 mm；最后刺旁廉泉，针尖向舌根方向，深度为40～50 mm。以上刺法均为每次捻针20 s(200转/min)，平补平泻法，患者有舌根酸胀麻痛和咽部明显刺痛感为佳，结果临床疗效明显优于对照组。
3 展望
目前，在西医及中药对本病疗效欠佳的情况下，针刺在临床实践中常被列为首选的治疗方法。针刺具有疗效好、不良反应小等优势。
回顾分析近十年来针刺治疗中风后吞咽困难的临床研究，不难发现其中存在的一些不足之处：①治疗手段各式各样，未能统一规范化；②评判疗效的标准不统一，部分报道中的疗效标准是自行制定的，影响了疗效评估的公认性与可靠性；③部分研究设计没有遵循随机对照的原则，严重影响了组间均衡与可比性；④关于治疗作用机制的研究还不是很多，这将影响到针灸临床运用的发展。当然，从趋势来看，近年不论是临床研究还是机理研究的质量都在上升。
笔者认为，在今后的研究工作中，既要加强临床的经验探索，完善临床试验设计，提高临床研究质量，又要开展基础理论研究，对其治疗作用的确切机制进行深入探讨，确立标准化、规范化的诊疗方案，以便临床更好地推广应用，提高中风后吞咽困难的治疗水平，缩短疗程，减少卫生资源的浪费，提高患者的生存质量。
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