作者：谢锐，马利，周文祥，张英，余秉治，曹阳
【关键词】 慢性肾功能衰竭；健脾益肾；活血泻浊；脾肾气虚型；西医结合">中西医结合疗法
目前，临床上对慢性肾功能衰竭(CRF)进行对症治疗多采用导泻及吸附剂，以排出体内毒素，减轻肾脏负担，但不能从整体上改善临床症状，且均有一定的不良反应，其最终治疗是透析和肾移植。探索非透析治疗、延缓CRF进展速度是肾内科医师的重大课题。2004年8月－2007年11月，笔者运用健脾益肾活血泻浊法治疗脾肾气(阳)虚型CRF患者70例，疗效较满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组70例病例来自武汉市中西医结合医院肾病内科门诊及住院患者，均未行肾脏替代疗法。其中男37例，女33例；年龄最大82岁，最小19岁，平均(60.9±13.2)岁；CRF病程最短3个月，最长20年，平均(4.5±2.9)年。原发病中，慢性肾小球肾炎21例，高血压肾病16例，糖尿病肾病6例，痛风性肾病5例，梗阻性肾病5例，多囊肾4例，狼疮性肾炎3例，慢性肾盂肾炎2例，小血管炎肾损害1例，紫癜性肾炎1例，肾动脉狭窄1例，原发病不明者5例。其中肾贮备能力下降期20例，氮质血症期45例，肾衰竭期5例。
1.2 诊断标准
本组病例诊断及分期标准参照《内科学》[1]。肾贮备能力下降期：血肌酐(SCr)在133～177 μmol/L；氮质血症期：血SCr在178～450 μmol/L；肾衰竭期：血SCr在450～707 μmol/L。
中医辨证分型参照《中医临床肾脏病学》中的相关标准[2]，选取脾肾气(阳)虚型的患者。主证：倦怠乏力，气短懒言，纳少腹胀，腰膝酸软，腰部冷痛，口淡不渴，大便不实，夜尿清长，畏寒肢冷，舌淡有齿痕，脉沉弱。湿浊兼证：恶心呕吐，纳差腹胀，身重困倦，苔厚腻；血瘀兼证：面色晦黯，腰痛，肌肤甲错，色紫黯，有瘀点；水气兼证：颜面、四肢水肿，可伴胸水、腹水。凡具备任何3项主证、1项兼证者即可辨证为该型。
1.3 治疗方法
1.3.1 饮食疗法
优质低蛋白、低钠、低磷、高热量饮食，每日每公斤体重蛋白质&<0.6 g，磷&<10 mg，盐&<3 g，热量&>30 kcal。
1.3.2 西医疗法
抗感染，纠正水、电解质、酸碱失衡，高血压、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进等按各自指南方案治疗。
1.3.3 中医辨证施治
基本方：太子参、黄芪、白术、熟地黄、淫羊藿、川芎、丹参、大黄。兼证方：①补阳方——菟丝
子、杜仲、肉苁蓉。②补阴方——女贞子、山茱萸、墨旱莲。③活血方——红花、当归、地龙。④利水方——茯苓皮、猪苓、车前子。⑤化湿方——佩兰、法半夏、苍术、陈皮。药物剂量范围：10～30 g。根据患者的主证兼夹不同的兼证选用。每日1剂，水煎2次，共250 mL，分2次服，疗程为6个月。
1.4 观察项目与方法
1.4.1 临床症状及体征
倦怠乏力，气短懒言，纳少腹胀，腰膝酸软，腰部冷痛，气短懒言，畏寒肢冷，大便不实，浮肿，小便清长，夜尿次数，舌象，脉象，血压。于治疗前、治疗后6个月各观察记录1次。症状轻重分级记分法：参照《中药新药临床研究指导原则》[3]慢性肾功能衰竭症状分级量化表制定，分轻度2分、中度4分、重度6分，症状消失记0分。治疗前后均根据症状轻重分级计分表计分。
1.4.2 肾功能
包括SCr、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)、血总二氧化碳结合力(TCO2)、内生肌酐清除率(CCr)，分别于治疗前、治疗后6个月各检查1次。
1.5 疗效标准
参照“原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要”[4]指定的标准。显效：自觉症状、体征好转或基本消失，BUN、SCr分别降低30%以上，CCr增高30%以上，营养状况改善；有效：自觉症状、体征减轻，BUN、SCr分别降低20%以上，CCr增高20%以上；无效：自觉症状、体征不减轻或加重，BUN、SCr无明显改善或反而上升。
1.6 统计学方法
数据均用x±s表示，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验分析，在SPSS10.0统计软件中计算，P&<0.05为有统计学意义。
2 结果
治疗6个月后，显效21例，有效40例，无效9例，总有效率为87.1%。治疗前患者中医证候积分为(16.3±9.2)分，治疗6个月后为(12.7±7.9)分，比较差异有统计学意义(P&<0.01)。肾功能改善情况见表1，不同分期与疗效的关系见表2。表1 70例CRF患者治疗前后肾功能改善情况比较(略)注：与治疗前比较，*P&<0.05，**P&<0.01表2 70例CRF患者临床疗效(略)
3 讨论
CRF属中医学“水肿”、“癃闭”、“虚劳”、“关格”等范畴。中医大多认为本病属本虚标实、虚实夹杂。其证之本属脾肾两虚，脾虚运化无力则湿浊内生，肾虚气化无权则水湿内停，气虚运血无力则血脉瘀阻，故脾肾气虚、湿浊内蕴、瘀血阻络为本病之病机所在，日久则气阴耗伤，营血亏虚。故笔者采用健脾益肾、活血排浊之法治疗。基本方中，太子参性平味甘，补气生津，补气不上火；黄芪益气健脾；白术健脾祛湿，兼有利水之功。三药调补后天(脾胃)以养先天(肾)，使气血生化有源，先天肾精得以充养；另一方面可使中土健旺以制水，促使肾气渐复，固摄复常，此法虽不治肾而实治肾。熟地黄滋阴补肾、益精血；淫羊藿温肾助阳，补而不燥，与熟地黄配合阴阳双补；大黄通腑泻浊，促进毒素排泄；川芎、丹参活血化瘀。诸药合用，共奏健脾益气、活血泻浊之功效。在此方的基础上随证加减，既能扶正固本又能祛邪。本观察显示，西药配合口服健脾补肾、活血泻浊方随证加减治疗，不但改善了临床症状，而且降低了SCr、BUN，改善了患者的肾功能，延缓了肾衰竭的进展，提高了患者的生活质量，而且对肾贮备能力下降期和氮质血症期治疗效果较明显。
【参考文献】
1] 叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004.542.
[2] 沈庆法.中医临床肾脏病学[M].上海：上海科学技术文献出版社， 1997.453－454.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社， 2002.164－165．
[4] 王海燕，郑法雷，刘 瑃，等.原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要[J].中华内科杂志，1993，32(2)：131—134.