【关键词】 难治性肾病综合征；西医结合">中西医结合疗法；辨证论治；激素；细胞毒药物
难治性肾病综合征(RNS)是原发性肾病综合征(NS)中频繁复发、激素依赖和耐药病例的总称，是目前临床治疗最为棘手和预后较差的病种之一，约占NS的50%。病理类型主要为局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、部分呈膜增生性肾炎。1991年12月－2004年12月，笔者采取中西医综合疗法治疗本病69例，获较好疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
采用抓阄法将138例RNS患者随机分为治疗组和对照组各69例。治疗组中男46例，女23例；年龄6～68岁，平均29.7岁；病程最短1个月，最长12年8个月，平均3年9个月；激素抵抗型19例，激素依赖型18例，反复发作型32例；全身水肿者58例，有胸腔积液者9例，腹水者11例；6例氮质血症，高血压58例，血尿18例。对照组男44例，女25例；年龄5～69岁，平均29.8岁；病程最短1个月，最长13年，平均3年10个月；激素抵抗型20例，激素依赖型18例，反复发作型33例；全身水肿者57例，有胸腔积液者9例，腹水者10例；6例氮质血症，高血压59例，血尿17例。2组患者性别、年龄、病情与治疗组基本一致(P&<0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
符合《常见疾病的诊断与疗效判定(标准)》[1]中NS诊断标准，并在接受糖皮质激素、环磷酰胺治疗后尿蛋白未见明显减轻；或经正规治疗8周后蛋白有所减轻，但仍在2.0 g/d以上；或经常规治疗无效；或反复发作经再次治疗无效；或1年内反复发作4次。具备其中一项即可诊断为RNS。
2 治疗方法
对照组仅采用西药治疗，治疗组采用西药加中医辨证施治。2组疗程均为6个月，治疗结束后观察临床疗效，对显效病例随访3年观察复发情况。
2.1 中医辨证论治
2.1.1 风邪外袭，水气内停型
多因外感诱发或加重，证见眼睑及颜面部水肿，迅速波及全身，肢节困重，小便不利。其中兼见恶风寒、鼻塞、咳嗽、苔薄白、脉浮紧者属风寒证；偏于风热者伴咽喉红肿疼痛或多见反复感染病灶，舌红，苔黄，脉浮数。治宜疏散风邪、宣肺利水。方用麻连越五汤(经验方)：麻黄10～25 g，生石膏25～150 g，白术15 g，赤小豆30～60 g，茯苓皮、桑白皮、大腹皮、金银花、连翘、防风、紫苏各10～30 g，杏仁、陈皮、炙甘草各10 g，生姜(带皮)20 g，大枣15枚。风寒者重用疏风散寒药，风热者重用疏风清热药。
2.1.2 脾肾两虚，水湿壅盛型
病初水肿期多见此证型。证见全身中、高度水肿，可伴胸、腹水，气短乏力，腰膝酸软，食欲不振，便溏，小便量少，舌质淡胖有齿痕，苔白腻或滑腻，脉沉细无力。血IgG降低，血尿不明显，肾功能可有轻度受损或“假性氮质血症”。治宜温肾健脾、利水消肿。方用参芪灵戟汤(经验方)：党参、白术各15～30 g，生黄芪30～120 g，淫羊藿、巴戟天、丹参、益母草、防己各30～60 g，茯苓、薏苡仁、赤小豆、山药各50～150 g，陈皮、厚朴、木香、炙甘草各10 g。脾肾阳虚明显者加炮附子(先煎1 h)30～250 g，干姜10～30 g。
2.1.3 肝肾阴虚，湿热蕴结型
激素治疗过程中多见此证型。证见中度以下水肿，面色潮红或有痤疮，怕热，易出汗，五心烦热，失眠多梦，小便量少，舌质红，苔薄黄腻，脉弦细数。治宜清补肝肾、育阴利水。方用知柏二至汤(经验方)：知母、黄柏各15～30 g，生地黄、枸杞子、女贞子、墨旱莲、车前草、茯苓、冬瓜皮、玉米须、大蓟、小蓟、益母草、丹参各30～60 g，猪苓15～20 g，牡丹皮10 g。
2.1.4 瘀血交阻，水湿内停型
多见于经皮质激素足量治疗8周无效者。证见水肿日久不消，面色黯滞，小便量少，食欲不振，恶心欲吐，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，舌苔薄腻，脉弦涩。血压、血脂、尿素氮、肌酐、尿纤维蛋白降解产物(FDP)和红细胞等指标多数较高，血液流变学指标明显异常。治宜活血化瘀、通络利水。方用桃红丹芎饮(经验方)：桃仁、红花、丹参、川芎、当归、赤芍、生地黄各15～30 g，琥珀粉(分次冲服)10～30 g，益母草30 g，泽兰、泽泻各15 g，白茅根30～150 g。湿热盛或有感染灶者，加服五草汤(经验方)：败酱草、白花蛇舌草、车前草、益母草、茜草各50 g，蒲公英50～150 g。
以上方药均每日1剂，水煎取汁600 mL，分3次口服。
2.2 西药治疗
2.2.1 激素冲击治疗法
经8～12周激素治疗无效的病例，排除感染及肾动、静脉血栓形成等，可试用此法。即第1、3、5个月初运用甲基强的松龙0.5～1.0 g静脉滴注，连续治疗3 d，然后小剂量激素0.4 g/(kg·d)维持27 d，而第2、4、6个月则停用激素，改服苯丁酸氮芥0.2 mg/(kg·d)，整个疗程为6个月。
2.2.2 细胞毒药物
激素治疗无效或依赖或反复发作都可试用细胞毒性药物治疗。成人予环磷酰胺0.8～1.0 g加生理盐水或葡萄糖注射液500 mL静脉滴注，每月1次，连续6次，之后改为每3个月1次，共4次，累计总剂量不超过10 g。在治疗24 h内强调水化、碱化，另外强调上午用药，尿液在膀胱内停留易引起出血性膀胱炎。或用苯丁酸氮芥0.1～0.2 mg/(kg·d)，持续6～12周，或0.5 mg/(kg·d)，累计总剂量7 mg/kg。苯丁酸氮芥多用于儿童或未生育者，不主张1年内2次用药，以免发生蓄积中毒危险。
2.2.3 基础治疗
常规利尿、降脂、降压、抗感染、抗凝和纤溶治疗，并有效治疗原发病。
3 结果
3.1 疗效标准
依据2003年第七次全国中医肾病学术会议通过的难治性肾病综合征诊断与治疗及疗效标准。显效：临床症状消失，尿蛋白定量&<1.5 g/24 h，白蛋白正常或较前显著升高，肾功能正常或显著好转；有效：临床症状消失，尿蛋白较前下降50%以上，白蛋白较前升高，肾功能稳定；无效：尿蛋白比治疗前无明显改善，肾功能无变化或恶化。
3.2 2组疗效比较
(见表1)表1 2组患者临床疗效比较[例(略)]注：与对照组比较，*P&<0.05
3.3 2组复发率比较
(见表2)表2 2组显效病例复发率比较[例(略)]注：与对照组比较，**P&<0.01
3.4 2组激素不良反应发生率比较
2组出现的不良反应为柯兴综合征、并发感染、激素撤减综合征。治疗组出现1种或1种以上不良反应者20例(28.9%)，对照组出现1种或1种以上不良反应者48例(69.6%)，治疗组不良反应发生率显著低于对照组(P&<0.01)。
4 讨论
4.1 祛邪利水是大法
RNS属中医学“虚劳”、“水肿”范畴。因病情缠绵迁延，日久则损伤脾肾，脾气不振，肾气亏虚，精关不固，则水湿泛滥，瘀血停滞。而正气虚损，易反复感受外邪，出现正虚邪恋、虚实互见。故脾肾气虚、阳虚是其基本病机，而外邪侵袭和湿浊、瘀血内停是其常见的标实兼证。特别是水肿使心、肾负担加重，肾功能不断恶化，进一步加重水肿，形成恶性循环，因此，利水消肿、打破恶性循环是治疗本病的首要大法。《素问·汤液醪醴论》云：“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”提出了祛瘀血、攻积水、发汗、利小便等治疗水肿的方法。
4.2 温补脾肾最重要
水为至阴，其制在脾，其本在肾，其标在肺。《素问·水热穴论》曰：“肾者，至阴也；至阴者，盛水也。肺者，太阴也；少阴者，冬脉也。故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”水唯畏土，其制在脾。对于NS，风邪外袭多为诱发因素，而脾肾两虚、水湿内停则是本病的常见证型，所以，温补脾肾、利水消肿至为重要。温补脾肾中药可以升高血浆蛋白，消除蛋白尿[2]；促进肾上腺皮质激素的分泌，拮抗由外源性激素造成的皮质萎缩及功能低下，降低激素的反跳率[3]，减轻细胞毒药物的不良反应。
4.3 滋阴降火是关键
大量激素冲击后，常引起医源性肾上腺皮质功能亢进，以及温肾、利水药物的应用，患者出现肝肾阴虚、相火偏旺之证，当配合滋阴降火的中药。知母、黄柏、生地黄、墨旱莲、女贞子、牡丹皮等与激素同用，在一定程度上能抵抗外源性皮质激素对肾上腺皮质的抑制，防止激素所致的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能紊乱，使治疗得以比较顺利地进行[4]。因此，滋补肝肾降火对治疗本病非常关键。
4.4 活血化瘀贯始终
《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”《血证论》曰：“瘀血化水，亦发水肿，是血瘀而兼水肿。”血水同源，水湿久聚，气血循环不畅，渐致湿浊瘀血互结，水肿久久不退，病情进行性加重。本病有高脂血症，存在高粘、高凝状态，导致肾功能持续恶化，治疗困难[4]。丹参、当归、益母草、桃仁、红花、川芎等活血化瘀中药具有抗血小板粘附、凝聚和释放，降低血清总胆固醇，降低血和肝中的三酰甘油，降低血液粘度，加快红细胞流速，调节内、外凝血系统功能，改善微循环，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，有助于免疫复合物的清除，改善肾功能，提高疗效[2，5]。故活血化瘀应贯穿始终。
4.5 中西结合当紧密
中医治疗NS起效慢，但不良反应小、疗效好。中西结合可取长补短，能最大限度地减少激素、细胞毒药物的不良反应并提高疗效，降低复发率。在治疗过程中要依照激素或细胞毒药物疗程，正确辨证应用中药：在激素首治阶段加用滋阴降火中药，可减少激素造成的阴虚火旺症状，提高治疗的依从性；在激素减量时或应用细胞毒药物时应提前或同时加用并逐渐递增补肾益气中药，可减少反跳和激素撤减综合征的发生，减轻细胞毒药物的毒副作用；当激素接近撤完前及撤完后，加用温补脾肾中药，可降低复发率。
综上所述，中西医结合治疗难治性肾病综合征，可以明显提高疗效、缩短疗程，但要辨证准确、梯次用药，充分体现中医学治未病、整体观念的思想，方可提高疗效。
参考文献
[1] 吴少祯，吴 敏.常见疾病的诊断与疗效判定(标准)[M].北京：中国中医药出版社，1999.334.
[2] 钱桐荪.肾脏病学[M].南京：江苏科学技术出版社，1990.132.
[3] 李兆华.肾与肾病证治[M].石家庄：河北人民出版社，1979.105.
[4] 陈灏珠.实用内科学[M].第10版.北京：人民卫生出版社，1998.1815.
[5] 邹春艳，王士忠，王明刚.益母草在肾病综合征中的应用[J].中国现代药物应用，2007，1(1)：54.