作者：刘健，纵瑞凯，余学芳，汪元
【摘要】 目的 观察新风胶囊对活动期类风湿关节炎(RA)患者的疗效及对血小板参数、超微结构、P-选择素(CD62P)的影响。方法 检测60例活动期RA患者血小板参数、CD62P及各活动性指标，并随机分为新风胶囊组35例和正清风痛宁组25例，治疗1个疗程后，观察2组疗效和上述各指标的变化。另设正常对照组20例并检测上述指标。其中每组2例采用透射电镜观察血小板超微结构。结果 与正常对照组相比，活动期RA患者血小板计数(PLT)、血小板压积(PCT)、血小板平均体积(MPV)、CD62P显著升高，血小板超微结构破坏严重。新风胶囊组显效率显著高于正清风痛宁组。治疗后新风胶囊组及正清风痛宁组患者血小板超微结构明显改善，新风胶囊组改善更明显，且PLT、PCT、CD62P显著降低。PLT、PCT与CD62P、免疫球蛋白G、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、关节疼痛、关节肿胀呈正相关关系，PLT还与关节压痛和晨僵时间呈正相关关系。结论 活动期RA患者PLT、PCT显著升高，且与各活动性指标具有相关性，提示PLT、PCT可作为反映RA活动性的客观指标；新风胶囊能通过改善血小板超微结构从而减少CD62P释放来改善RA患者的关节炎症病变，延缓病情进展。
【关键词】 新风胶囊；类风湿关节炎；P-选择素；血小板；超微结构
Key words：Xinfeng capsule；rheumatoid arthritis；CD62P；platelet；ultrastructure
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以慢性
进行性关节病变为主的自身免疫炎性疾病，发病机理复杂。血小板不仅具有凝血和止血功能，而且参与人体内的炎症和免疫反应。在RA病情活动时将近70%的患者血小板持续升高，只有在病情缓解时，血小板才能降至正常。临床多以血小板计数(PLT)、血小板压积(PCT)、血小板平均体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)等4项指标作为血小板参数来观察血小板功能，而P-选择素(CD62P)是血小板活化的标志之一。本研究拟观察中药新风胶囊对活动期RA患者的临床疗效及对血小板参数、P-选择素和血小板超微结构的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本院2006年9月－2007年9月住院患者60例，均符合美国风湿病学会1987年修订的RA诊断标准。凡同时符合下列4项者可诊断为活动性RA：①休息时关节痛超过4～5个关节；②晨僵持续1 h以上；③5个以上关节肿胀；④关节压痛数超过5个；⑤血沉(魏氏法)大于25 mm/h(男)或30 mm/h(女)。按随机数字表法分为新风胶囊治疗组(治疗组)35例和正清风痛宁缓释片对照组(对照组)25例，2组患者临床资料分布差异无统计学意义(P&>0.05)。另设正常对照组20例。所有患者无合并影响血小板数量的疾病，并排除患有严重心、肝、肾等重要脏器疾病和血液、内分泌系统疾病者。
1.2 治疗方法
治疗组服用新风胶囊(安徽中医学院第一附属医院制剂室生产，批号：皖药制字Z20050062)，每次3粒，每日3次，1个月为1个疗程，连服1个疗程。新风胶囊组方：黄芪、蜈蚣、薏苡仁、雷公藤等，每粒胶囊含原药材浸出物0.5 g。对照组服用正清风痛宁缓释片(湖南正清制药集团股份有限公司生产，批号0502011，每片含提取物60 mg)，每次1片，每日2次。服用天数及疗程同治疗组。2组患者在治疗期间可根据病情需要使用非甾体药物、氨甲喋呤、抗生素等，不加服其他治疗本病的中成药。
1.3 疗效评定标准
临床治愈：症状全部消失，功能活动恢复正常，主要理化检察指标正常。显效：全部症状消除或主要症状消除，关节功能基本恢复，能参加正常工作和劳动，理化检查指标基本正常。有效：主要症状基本消除，主要关节功能基本恢复或有明显进步，生活不能自理转为能够自理，或者失去工作和劳动能力为劳动和工作能力有所恢复；主要一个检查指标有所改善。无效：和治疗前相比较，各方面均无进步。
1.4 主要症状体征积分量化标准[1]
①关节疼痛(指休息时关节疼痛)。0分：无疼痛；3分：轻度疼痛，可以忍受；6分：中度疼痛，常影响睡眠；9分：重度疼痛，日夜持续且难以忍受。②关节肿胀。0分：不肿；3分：轻度肿胀，附近骨突清楚可见；6分：肿胀与骨突相平；9分：肿胀高出骨突，影响功能活动。③关节压痛。0分：无压痛；3分：在关节边缘或触及韧带时重压，患者称有压痛；6分：重压或被动活动时有压痛，且表情痛苦；9分：重压时患者称有痛且退缩。④晨僵。0分：1 h以内；3分：1～3 h；6分：3～5 h；9分：5 h以上。
1.5 检测方法
血小板参数用日本Sysmex XT-2000i全自动血细胞分析仪检测；血沉(ESR)用魏氏法检测；C反应蛋白(CRP)、α1-酸糖蛋白(α1-AGP)、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、补体(C3、C4)、类风湿因子(RF)用日本HITACHI 7060全自动生化仪检测。CD62P采用ELISA试剂盒测定，试剂盒为美国R&&D公司出品，批号0747512。
1.6 统计学方法
数据以x±s表示，应用SPSS 11.0软件，采用配对T检验、独立样本T检验、单因素方差分析及相关性分析等。
2 结果
2.1 新风胶囊治疗类风湿关节炎的临床疗效
(见表1)表1 2组患者临床疗效比较（略）注：与对照组比较，▲P&<0.05
2.2 2组治疗前后实验室指标及临床症状变化情况
(见表2)表2 实验室指标及临床症状、体征2组患者治疗前后比较（略）注：与本组治疗前比较，△P&<0.05，△△P&<0.01；与对照组治疗后比较，▲P&<0.05，▲▲P&<0.01
2.3 2组血小板参数、P-选择素比较
(见表3)活动期RA患者PLT、PCT、MPV、CD62P均显著高于正常对照组(P&<0.01或P&<0.05)，升高率分别为63%、48%、28%、93%，而PDW与正常对照组比较差异无统计学意义(P&>0.05)。表3 活动期RA患者与正常对照组血小板参数、P-选择素比较（略）：与正常对照组比较，#P&<0.05，##P&<0.01
2.4 活动期RA患者血小板参数与各观察指标的相关性分析
(见表4)PLT、PCT与CD62P、IgG、ESR、CRP、RF、关节疼痛、关节肿胀呈正相关关系，PLT还与关节压痛和晨僵时间呈正相关关系，PDW与关节疼痛、关节肿胀呈负相关(P&<0.01或P&<0.05)， MPV与各指标无相关性(P&>0.05)。表4 血小板参数与实验室指标及临床症状、体征的相关分析观察指标（略）注：*P&<0.05，**P&<0.01
2.5 各组血小板超微结构
正常对照组血小板多呈圆形或椭圆形、表面光滑，较少见伪足样突起，胞质内分布较多大小不等囊泡状开放管道系统，致密管道电子密度与胞质相似。α颗粒、线均散在分布于胞质中。RA活动期患者血小板超微结构改变明显，表现为伪足，血小板开放管道几乎均消失，且胞质结构损伤明显，α颗粒明显减少，线粒体也显著减少，残留者肿胀、空泡化。正清风痛宁组患者血小板有伪足突起，开放管道较少，α颗粒较前增多，线粒体肿胀、空泡样变。新风胶囊组血小板表面伸出细伪足或小的突起，开放管道细，数量少，血小板α颗粒较前明显增多，线粒体大部分完好，少数肿胀。
3 讨论
RA是以对称性多关节炎为主要临床表现的慢性系统性自身免疫性疾病，其病理改变主要是滑膜炎及血管翳的形成，继而造成对骨关节的破坏，最终导致关节的畸形和功能丧失。大量研究表明，血小板直接参与了滑膜炎症，是RA炎症过程中促发因子的来源之一[2]。临床研究也显示，当类风湿关节炎病情活动时将近70%的患者血小板持续升高，在病情缓解时，血小板能降至正常。因此，血小板计数水平不仅能反映病情变化，还可作为判断疗效的标准。RA病情活动时不仅有血小板计数的增高，还有血小板功能的活化[3]。CD62P为相对分子质量为140 000的膜蛋白，储存在血小板α颗粒和内皮细胞Weibel- Palade，被认为是血小板活化的标记之一。研究显示，CD62P参与了RA滑膜炎症过程，并与血小板计数相关。当血小板处于严重损伤状态，活性物质大量释放，α颗粒减少，活化的血小板表达CD62P与循环中的多形核白细胞(PMN)的配基发生作用，“捆绑”PMN，抵抗血流的高剪切力，有利于其他细胞粘附分子的共同作用和血小板激活因子(PAF)对PMN的激活，促使白细胞沿血管内皮细胞滚动，构成白细胞浸润的前奏。白细胞再与细胞因子和趋化因子接触，致使炎性细胞迁移渗出至滑膜组织间隙，引起滑膜的免疫反应及炎性损伤。炎性细胞又可以释放更多的CD62P，由此循环往复促使RA滑膜炎症和病情的进展加重。
新风胶囊以益气健脾、化湿通络诸法联用，方中药物具有不同程度的抗炎镇痛作用，可消肿止痛。其中黄芪有益气养血固表、利水消肿、健脾化湿之功。现代研究表明，黄芪可以通过抑制血小板磷酸二酯酶活性，增加血小板内环苷酸含量，从而发挥抑制血小板的作用[4]。体外实验还表明，黄芪水提取物有清除超氧阴离子自由基作用，保护内皮细胞功能，从而恢复前列环素/血栓素A2失衡状态，避免了血小板活化。因此可以降低CD62P的血浆浓度[5]。黄芪总苷具有明显的抗炎作用，其机制与其降低血管通透性和抑制白细胞游出，减少白细胞介素8、前列腺素E2、一氧化氮等炎性介质的产生及抑制氧自由基生成有关[6]。薏苡仁健脾利湿、舒筋除痹。现代研究证实，薏苡仁可以缓解关节肌肉的挛缩疼痛，其水提物对小鼠有镇痛作用，浸出物能抑制人中性粒细胞产生活性氧，并显著抑制中性粒细胞、淋巴细胞膜的甲基转移酶、磷脂酶A2和前列腺素E2的分泌，从而发挥抗炎作用[7]。雷公藤祛风除湿、活血通络、消肿止痛。有文献报道，人RA及大鼠佐剂关节炎血液均处于高粘状态，血小板聚集性也增高。而雷公藤可改善该类患者及佐剂性关节炎大鼠的血液粘滞性，抑制血小板聚集，从而辅助其抗炎和免疫调节的作用[8]。蜈蚣祛风止痉、通络止痛、攻毒散结，能改善微循环，延长凝血时间，降低红细胞压积，降低血粘度，增加微血管开放数，增大微血管口径，具有明显的抗炎镇痛作用[9]。
本研究观察发现，活动期RA患者血小板参数PLT、PCT显著升高，超微结构明显破坏，且与活化指标CD62P，反映RA病情活动的室验室指标ESR、CRP、RF，免疫学指标IgG及关节疼痛、关节肿胀、关节压痛和晨僵时间具有相关性，提示PLT、PCT可以作为反映RA活动性的客观指标；RA活动期患者血小板α颗粒明显减少，线粒体显著减少，残留的大多肿胀、空泡化。经新风胶囊治疗后，RA患者血小板的超微结构改善，α颗粒较前明显增多，CD62P表达下降，关节局部症状改善，炎症活动性指标下降，提示新风胶囊可以减轻RA滑膜炎症，从而延缓病情的进展。
参考文献
[1] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社， 2002.115.
[2] 王利军，杨林花.血小板活化与类风湿关节炎[J].血栓与止血学，2006， 12(2)：85－87.
[3] 林 进，厉有名，李敏伟.P-选择素与类风湿关节炎及血小板升高[J].中华内科杂志，2002，41(10)：695.
[4] 胡天喜，陈季武，李乘珠，等.用化学发光法检测丹参、红藤、党归、黄芪等中药制剂的抗自由基作用[J].上海中医药杂志，1998，(9)：28－30.
[5] 王志海，黄桂丽.黄芪注射液对糖尿病并脑梗塞患者血浆中血小板α颗粒膜蛋白-140的影响[J].海南医学，2004，15(10)：31，39.
[6] 杨 沁.黄芪总苷的抗炎与镇痛作用及其机制[J].安徽医科大学学报， 2000，35(5)：376．
[7] 黄泰康.常用中药成分与药理手册[M].北京：中国医药科技出版社， 1998.1576.
[8] 梁文波.雷公藤对实验性关节炎大鼠血液流变学的影响[J].中草药， 1995，26(11)：589.
[9] 毛小平，陈子珺，毛晓健，等.蜈蚣的部分药理研究[J].云南中医学院学报，1999，22(3)：1.