作者：徐基伟，张小元，赵高斯，刘永杰
【关键词】 改良外剥内扎术；混合痔；外剥内扎术
外剥内扎术是治疗混合痔的传统术式，但术后肛门创面大、疼痛时间长，容易出现肛门狭窄和肛门控便能力下降等并发症，使很多患者畏惧手术。笔者采用改良外剥内扎加注射术治疗混合痔，取得很好的疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择100例混合痔患者，均为甘肃中医学院附属医院肛肠科住院患者。其中男54例，女46例；年龄20～65岁，平均(43±20)岁；病程1～25年，平均(10±9)年；其中环状混合痔17例，伴有嵌顿的8例。按入院顺序随机分为治疗组、对照组，每组50例，2组患者年龄、性别、伴随症状等方面差异均无统计学意义(P&>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
根据2006年中华中医药学会肛肠病专业委员会制定的“痔临床诊治指南(2006版)”[1]。
1.3 纳入标准与排除标准
纳入标准：符合混合痔诊断标准；年龄20～65岁；患者同意以本术式治疗者。排除标准：①患者年龄在20岁以下或65岁以上。②妊娠或哺乳期妇女，有药物、食物、花粉、气候过敏史。③合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，恶性肿瘤、精神病患者以及其他不适宜手术者。④合并肛周脓肿、复杂性肛瘘、肠道感染性疾病等。
2 治疗方法
治疗组采用改良外剥内扎加注射术，对照组采用传统的外剥内扎术。
2.1 术前准备
2组均在术晨灌肠，3点注射局部浸润麻醉或腰俞穴麻醉后，在侧卧位下手术，常规碘伏消毒术野，铺无菌巾，用甲硝唑棉球消毒肛管及直肠下段，指扩肛探查，充分暴露痔核，根据痔核的部位、数目及大小设计手术方案，一般设计大痔核区(截石位3、7、11点母痔区)切除2～3个。
2.2 改良外剥内扎加注射术
用组织钳提起设计切除混合痔外痔顶端，自赘皮下缘向齿线方向作放射状细梭形切口，钝性加锐性剥离皮下组织及曲张痔静脉丛，近齿线处收口形成倒“V”形，分离皮下组织至齿线上方0.5～1.0 cm，尽量保留齿线，成双“V”字形。用弯血管钳完整钳夹痔核基底部，钳夹时不宜过深，以免损伤黏膜下肌及过多的黏膜，用10号丝线在止血钳下作“8”字贯穿缝扎或直接结扎，留下较长的结扎线以方便手术结束时观察残端有无出血及手术后结扎残断的脱落。再运用同样的方法处理其他部位较大的痔核，保留好肛管直肠皮桥及黏膜桥。用消痔灵(1∶1)注射液黏膜下注射结扎线上方、齿线上切口两侧、较小的内痔或子痔，注射后使痔核均匀、饱满、充盈，表面黏膜颜色呈粉红色，每处用量2～3 mL，保留残端长0.5 cm，其余予以剪除。
2.3 外剥内扎术
自设计切除混合痔外痔赘皮下缘向齿线方向作“V”形切口，钝性加锐性剥离皮下组织及曲张痔静脉丛至齿线上0.5 cm处，用弯血管钳夹住内痔部分基底部，10号粗线缝扎或直接双重结扎，余同治疗组，不注射硬化剂。修整切口创缘，以利引流通畅。检查肛管有无狭窄，必要时行内括约肌松解术。术毕查无活动性出血后，用生肌玉红膏油纱条填塞肛内覆盖创面，纱布块塔形加压包扎，“丁”字带固定。
2.4 术后处理
流质饮食两天；术后控制排便24 h，排便前夜给予通便胶囊3粒口服，以润肠通便，防止大便干燥；预防性运用止血药、抗生素3 d；内痔扎线7～14 d自行脱落；便后予院内制剂肛协Ⅰ号清洗后用生肌玉红膏换药至创面痊愈。
3 观察方法
3.1 观察指标
入院后常规进行体格检查及专科检查，并进行血、尿、便常规，心电图、乙肝五项等辅助检查。观察术后2组并发症(出血、疼痛、尿潴留切口水肿等)、创面愈合时间和住院时间。3.2 疗效标准
参照2002年中国西医结合">中西医结合学会大肠肛门病委员会制定的“痔疮的诊疗标准(试行)”[2]。痊愈：症状(便血、脱出或疼痛)消失，检查痔已消失；好转：治疗后症状明显改善，检查痔已明显缩小；无效：症状及形态与治疗前无变化。
3.3 并发症判定标准
参照1975年全国肛肠学术会议制订的统一标准。①疼痛：肛门轻微疼痛，不必处理为Ⅰ度；肛门疼痛，无明显痛苦表情，服一般止痛药即可缓解为Ⅱ度；肛门疼痛较重，有痛苦表情，需用哌替啶(度冷丁)类药物方能止痛为Ⅲ度。②出血：无出血为0分；便纸带血为1分；滴血10滴以下为2分；滴血10滴以上或射血为3分。
3.4 愈合时间判断标准
切口完全愈合，无分泌物，排便无出血、疼痛，无肿物脱出。
3.5 随访观察
术后3～6个月来门诊复查，观察有无复发及肛门狭窄。
3.6 统计学方法
应用SPSS13.0软件包进行统计。计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。
4 结果
2组混合痔手术病例均完全治愈，治愈率100%。出血、疼痛、切口水肿、排尿困难和肛门不适治疗组明显低于对照组(见表1)。在创面愈合时间和住院时间方面，2组存在统计学意义(见表2)。经3～6个月随访观察，治疗组中没有发生肛门狭窄病例；对照组中有2例大便变细，其中1例排便不畅，肛门口紧小，经手术松解后好转。2组均无复发病例。表1 2组患者术后并发症发生情况比较(略)注：与对照组比较，*P&<0.05(下同) 表2 2组患者愈合和住院天数比较(略)
5 讨论
痔是临床常见病、多发病，占肛肠疾病的87.25%[1]，而其中混合痔占24.13%。对于混合痔的治疗主要采用手术方法，传统的外剥内扎术是国内外治疗混合痔最常见的一种术式，最早是由Miles在1919年提出；1937年英国圣· 马克医院的Miligan和Morgan对该手术方式进行了改进[3]，主要适用于Ⅱ、Ⅲ期纤维肿型混合痔。但是，该手术方式创面损伤大，黏膜和肛管皮肤破坏多，术后疼痛、创面水肿明显，愈合时间、住院时间较长，而且该术式一次最多只能切除3个痔块，超过3个容易引起肛门狭窄，以及齿线破坏过多导致肛门功能改变。随着肛垫下移学说的提出，1998年Longo等报道了吻合器痔上黏膜切除术(PPH)，使痔的手术治疗方法发生了彻底的改变。
现代研究发现，肛垫黏膜下层有丰富的动静脉吻合网，动静脉吻合的开放和关闭是交替进行，使肛垫增大或缩小，维持肛门闭合[4]。所以，肛垫的功能是协助肛门括约肌完善肛门闭锁，其作用类似水龙头垫圈。肛垫具有特殊的黏膜上皮：单层柱状上皮与复层鳞状上皮之间的移行上皮，即ATZ上皮，具有一定的免疫及内分泌功能，有精细的辨别觉，有多种化学性和机械性受体，可引发保护性的肛门反射，对维持正常排便活动有极其重要意义[4]。ATZ上皮是高度特化的感觉神经终末组织带，是诱发排便感觉中心，又称触发区(triggerzone)，即齿线区。当粪便由直肠下达肛管后，刺激齿线区通过感觉神经到达大脑，即可产生排便感。如果此区完全被破坏，排便感即消失，至直肠内的粪便就会产生淤滞现象。
改良外剥内扎加硬化剂注射术的机理及治疗优势：①切口缩小。外痔作放射状细梭形切口技术，改变“V”形切口，使得外痔切口创面明显缩小，故疼痛明显减轻，术后创面愈合速度加快。②注重保护齿线。外痔部分，改变传统的彻底的切除外痔的办法，采用皮下剥离，尽可能地保留肛管皮肤和保留齿线及其附近黏膜组织，保留了齿线区的正常解剖和生理功能，因而就尽可能地不影响或少影响肛门精细控便能力，从而保持肛管的完整性，进而保护了肛门的功能，符合人体生理，不仅可以预防肛门狭窄、肛门失禁，而且肛门溢液的发生率也大大降低。③肛垫上移。本术式采用内痔痔核高位结扎和硬化剂注射的手段，将脱垂肛垫肛管部位组织整体向上悬吊，可使下移的肛垫恢复上移约1～2 cm，有类似于PPH手术的治疗效果，而治疗费用大大低于PPH手术。④硬化剂注射。在结扎内痔基底部行硬化剂注射，相当于痔体上黏膜下部，使局部产生无菌性炎症，促使痔块与周围组织纤维化，并可使局部小血管收缩、闭塞，从而达到止血及防止术后出血的目的，同时有效地预防了结扎痔坏死脱落时发生的大出血问题。⑤酌情给予内括约肌松解。切断部分内括约肌，扩大了肛管内径，可以防止肛门狭窄，并可缓解由于括约肌痉挛引起的术后疼痛及肛门水肿。⑥并发症少。将外痔组织下的皮下结缔组织和曲张静脉血管团块予以剥离，使得术后肛门外观更为平整，肛门皮赘、创缘水肿的发生率大大降低，同时亦提高了混合痔的治愈率。
通过对2组患者治疗效果的对比观察，改良外剥内扎加硬化剂注射术比传统外剥内扎术具有创伤小、痛苦轻、创口愈合快、并发症少等优点，而且操作简单，治疗费用低，不失为一种治疗混合痔的较理想的方法。
【参考文献】
[1] 中华中医药学会肛肠病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志，2006，9(5):461－463.
[2] 中国中西医结合学会大肠肛门病委员会.痔疮的诊疗标准(试行)[A].中西医结合大肠肛门病研究新进展，2004，1－4.
[3] Miligan ETC， Morgan CN， Nanton LE， et al. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids[J]. Lancet，1937，2：1119－1124.
[4] 张东铭.痔的现代概念[J].中华胃肠外科杂志，2001，4(1)：58－60.