关于卒中后抑郁从肝论治

【关键词】 卒中；抑郁；肝失疏泄；从肝论治

　　 卒中后抑郁是继发于脑卒中的一种包括多种精神和躯体症状的复杂情感性的精神障碍性疾病，临床上以抑郁不乐、焦虑不宁，甚则悲观绝望、绝食自杀等为主要症状。据统计，40%～50%的脑卒中患者可出现抑郁；同时，初次卒中后出现抑郁的易诱发二次卒中，发病率为30%～50%。目前，西医主要用抗抑郁药物治疗，但疗效欠佳，且不良反应较大。笔者在临床实践及查阅文献过程中发现，卒中后抑郁大多与情志刺激有关，其发生的关键环节在于肝失疏泄条达，故主张从肝论治。

　　1 肝脑生理病理相关

　　1.1 肝主谋虑，肾藏志，脑主“灵机记性”

　　肝藏血，主谋虑，肾藏精生髓而寓志，精血互化，肝肾同源，而“脑为髓之海”，主“灵机记性”。可见，精、血、髓是肝、肾、脑主司精神情志活动的共同物质基础，而其互化和运行则必须以肝气疏泄条达为前提。

　　1.1.1 肝气郁滞，肾精不化，脑髓失养

　　肝主疏泄，可助肾开阖有度，使精气上行，髓有所养，元神健旺。若情志不遂，肝气郁结，疏泄失职，则致肾藏精而不化，精气不能上行头目以濡养脑髓，髓减脑消，而见精神抑郁、反应迟钝等精神情志异常表现。

　　1.1.2 肝体亏虚，肾失封藏，髓海失充

　　《素问 ·上古天真论》曰：“丈夫……七八，肝气衰……精少，肾脏衰。”肝肾母子相依，一荣俱荣、一损俱损。肝之疏泄功能正常可使肾中精气藏泄有度，则脑有所充。若年老久病，肝体受损，影响肝用，导致疏泄无力，精血不化，肾失封藏，久则肝肾精气衰竭，使髓海失充，神机不用，亦可出现神志恍惚、疲乏无力等精神异常症状。

　　1.2 肝藏魄，心主神，脑为“元神之府”
　　
　　肝藏血舍魂，心主血藏神。《灵枢 ·本神》云：“随神往来者，谓之魂。”魂为神所属，心静则神清，神昏则魂荡；同时，肝与心包同属厥阴经。因此，精神情志状态除心之外，亦与肝密切相关。而“脑为元神之府”，其功能可归属于心，故肝、心、脑通过肝之疏泄条达以共同主持人的精神与情志。

　　1.2.1 肝气郁滞，疏泄不及，心气被阻

　　肝之疏泄功能正常可以调节心气以运行气血，使神有所养。肝郁气滞，疏泄不及，久则气血阴阳失调，痰、火、热、瘀等病理产物阻扰心窍，以致心气被阻不得伸展，气血运行障碍，神不得安，出现焦虑不宁、烦躁易怒、健忘失眠等症。

　　1.2.2 肝体亏虚，疏泄无力，心神失养

　　心藏神，但情志活动虽为心神所统摄，却仍离不开肝气的调节作用。若年老久病，可致肝体亏虚，疏泄无力，则气不行血，心神失养；肝气升发无力，则谋虑决断无能，而见抑郁、意志消沉等表现。

　　1.3 肝经“与督脉会于巅”，督脉“入络脑”
　　
　　《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……上出于额，与督脉会于巅。”说明肝经与督脉在头顶部相交会。《素问 ·骨空论》云：“督脉者……上额交巅上，入络脑。”指出督脉经额部达头顶处而进入脑中。《灵枢 ·营气》曰：“足厥阴……其支别者，上额，循巅……是督脉也。”认为督脉为肝经的分支，其循行经过额部和头顶部，且督脉属“脑为髓海”。可见，肝经通于脑，肝之功能失常必然累及于脑，而出现精神情志异常。

　　2 肝失疏泄条达是卒中后抑郁病理变化的重要环节

　　肝藏魂，主疏泄，性喜条达，乃一身气机之枢纽，精神、情绪、心理等情志状态与肝的疏泄条达正常与否密切相关。如果人的心情舒畅，处境顺利，则肝气条达，疏泄正常，不郁不亢；若遭遇突然而强烈的情志刺激，就会导致肝气郁滞、疏泄失常，而见各种抑郁表现。靳氏[1]观察78例缺血性脑卒中患者，发现存在肝郁症状者高达91.02%。治疗上，有报道应用柴胡疏肝散以理气解郁治疗卒中后抑郁症[2]，以及针刺太冲、百会等穴位以条达肝气治疗卒中后抑郁状态[3]等诸多报道。脑卒中后抑郁症的发生率如此之高，其主要原因可能是由于脑卒中起病急骤，在心理上没有一个逐渐适应的过程，而且该病一旦发生，多伴有偏瘫、失语、大小便失禁等使生活不能自理，导致患者思想负担过重、心情不畅，而“思则气结”，忧思、郁怒最易伤肝，终致肝失疏泄条达，出现抑郁症状。总之，卒中后抑郁的发生与心、脑、肝、肾的功能失常均有关系，但以肝失疏泄条达为中心环节。

　　3 结语

　　卒中后抑郁是在脏腑亏虚的基础上，由于情志不遂，肝失疏泄，气血、津液、精微不能正常输布和排泄，而致气郁、痰瘀，终使气血阴阳失调，脏腑功能失常，精神异常改变。本病虽原发病位在脑，但与心、肝、肾尤其是肝之疏泄条达与否密切相关。治疗上，《内经》强调“木郁达之”，因此，卒中后抑郁宜从肝论治。对于脑卒中后出现抑郁症状的绝大多数患者，可以根据病情需要，以疏肝理气、滋阴柔肝为治疗大法，适当采用药物、针灸和心理疗法相结合的综合治疗策略，可能会取得更好的疗效。

参考文献