【关键词】 四逆散；2型糖尿病；周围神经病变；肝胆郁热证
糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病因及机制尚未阐明，临床表现多样。近1年来，笔者运用四逆散加味治疗糖尿病周围神经病变、中医辨证属肝胆郁热证患者51例，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
符合2003年WHO 2型糖尿病的诊断标准，并伴有周围神经病变损害的症状与体征：①肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、疼痛、肌张力减弱等；②神经系统检查：腱反射消失，震动感减弱或消失，触觉和温度觉降低；③肌电图检查：运动和感觉神经传导速度(MCV、SCV)减慢。均无出血性疾病或出血性倾向，排除其他疾病引起的周围神经病变。
1.2 肝胆郁热证中医辨证标准
主证：①肢端自发性疼痛；②肢端麻木；③肢端发凉；④感觉异常或减退。次证：①躯干自觉发热；②口苦咽干；③胁胀太息；④胸脘满闷。舌脉：舌质黯或有瘀斑，或舌下静脉怒张，苔黄，脉弦、脉滑或数。具备上述主证2项及次证1项以上者参照舌脉即可诊断。
1.3 一般资料
共选择100例住院患者，按随机数字表法分为2组。治疗组51例，其中男26例，女25例；年龄39～55岁，平均(56.8±6.4)岁；糖尿病病程1～8年；其中应用胰岛素治疗者15例，合并视网膜病变者8例，合并糖尿病肠病者1例。对照组49例，其中男31例，女18例；年龄34～54岁，平均(54.3±5.6)岁；糖尿病病程0.8～9年；其中应用胰岛素治疗者14例，合并视网膜病变者7例，合并肾病者2例。2组性别、年龄、病程经统计学处理差异无显著性意义(P&>O.05)，具有可比性。
1.4 治疗方法
2组病例均控制饮食，适当运动，并予降糖药物控制血糖。在此基础上，治疗组服四逆散加味。处方：白芍15 g，柴胡15 g，枳实10 g，当归尾15 g，地龙10 g，黄芩10 g，竹茹15 g，桂枝10 g，青皮10 g，甘草10 g；每日1剂，水煎150 mL，分早、晚2次温服。对照组给予甲钴胺注射液(日本卫材株式会社生产，国药准字：J20040024)，每次1安瓿(含甲钴胺0.5 mg)，每日1次，每周3次，静脉注射。4周为1个疗程，共观察2个疗程。
转贴于1.5 疗效标准
显效：麻木、疼痛、肢体异常感觉消失或基本消失，腱反射恢复正常，肌电图检查神经传导速度显著改善；有效：自觉麻木疼痛减轻，痛温觉较前好转，跟膝腱反射较前改善，肌电图神经传导速度有所改善；无效：自觉麻木疼痛无改变，痛温觉及跟膝腱反射无好转，神经传导速度无改善。
1.6 统计学方法
用SPSS13.0数据包分析，组内治疗前后的比较采用t检验，组间疗效比较采用卡方检验。
2 结果
(见表1、表2)表1 2组患者临床综合疗效比较[例(略)]注：与对照组比较，*P&<0.05表2 2组患者治疗前后神经电生理变化比较(略)注：与本组治疗前比较，★P&<0.05；与对照组治疗后比较，▲P&<0.05
3 讨论
根据临床证候，糖尿病周围神经病变归属中医学“消渴”、“痹证”范围，多责之于血瘀、寒凝、痰饮等。笔者认为与肝失疏泄、肝胆郁热有关。消渴之人，燥热在先，耗伤阴血，由于肝体阴而用阳，质柔而性刚，一方面，主藏血，血属阴；另一方面，主疏泄，其气主升主动，性喜条达，内寄相火，其性属阳，非柔润不和，必赖阴血之滋养方能发挥其正常的生理作用。故藏血不足，肝气运行失常而致疏泄不得，郁而化热。患者证候表现特点为自觉躯干发热而手足木凉，因肝气郁滞，胆不得泄，郁则气机壅闭于内，则见身热；热邪壅胆，炼津为痰，痹阻于肢络，阳气难通达四末，故肢体木凉，疑为四逆之证，并多伴见口苦、咽干等证。此“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有别。故当治以疏肝清胆、化痰通络，方以四逆散加味。
方中以柴胡为君，入肝胆经，升发阳气、疏肝解郁。臣以白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用，以补养肝血、条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊；黄芩清少阳胆经之热，与柴胡合用，疏肝清胆，枢转少阳邪热；竹茹清热化痰，祛阻络之实邪。佐以枳实、青皮理气解郁，与柴胡为伍，加强舒畅气机之功，并奏疏肝解郁之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和；桂枝温经通阳。使以甘草，调和诸药。并酌加地龙等活血化瘀之品。全方既可疏肝解郁，又可清胆热、化痰饮、散瘀结，使肝郁解，胆热清，气血畅，痰瘀得除，肢木可解，阳气得通，四末可温。