作者：曾锋，陈南官，陈志华，梁家森，陈国强，彭家柱
【关键词】 开窍救神汤；颅内血肿微创清除术；重型高血压脑出血
2005年3月－2007年6月，笔者应用开窍救神汤结合颅内血肿微创清除术治疗重型高血压脑出血29例，同时设立单纯微创组进行对照，进一步探索提高重型高血压脑出血患者生存率和生存质量的治疗方法。现将技术资料总结如下。
1 临床资料
选择2005年3月－2007年6月在本院中风专科住院，入院时经头颅CT确诊，同时符合全国第四届脑血管病学术会议(1995)通过的“各类脑血管疾病诊断要点”中高血压脑出血的诊断标准及“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”[1]达到31～45分的患者，共44例。分为2组。治疗组29例，其中男21例，女8例；年龄60岁以下6例，60～70岁10例，&>70～80岁11例，80岁以上2例；高血压病史1～35年；基底节区出血45～80 mL者16例，脑叶出血60～90 mL者3例，大脑半球大血肿90～160 mL者5例，脑室出血并铸型2例，小脑出血并脑积水3例；平均神经功能缺损程度评分为38.6分。对照组15例，其中男10例，女5例；年龄60岁以下3例，60～70岁6例，&>70～80岁5例，80岁以上1例；高血压病史2～30年；基底节区出血36～85 mL者11例，脑叶出血85 mL者1例，大脑半球大血肿80～130 mL者3例，脑室出血并铸型1例，小脑出血并脑积水1例；平均神经功能缺损程度评分为39.5分。颅内血肿微创清除术均在发病后4～72 h内进行。经统计学分析，2组患者一般资料组间差异无显著性意义。
2 治疗方法
对照组予颅内血肿微创清除术及常规治疗；治疗组在对照组治疗方法的基础上，加用开窍救神汤。
2.1 常规治疗
包括适当的甘露醇脱水，保持水电解质平衡，插胃管鼻饲，注意吸痰，保持呼吸道通畅，预防感染和褥疮，适当康复治疗等。
2.2 高血压及合并症的处理
行颅内血肿微创清除术前后收缩压控制在160 mm Hg以
内，舒张压控制在100 mm Hg以内。有糖尿病、冠心病、高脂血症者予以相应处理。
2.3 颅内血肿微创清除术
手术方法和注意事项：行颅内血肿微创清除术根据头颅CT显示血肿的位置、大小，选择血肿截面最大的层面，测量其中心距中线的距离，在相应层面额部标记穿刺点，选择距血肿中心最近点入颅。所用针具为获得国家专利的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，具有血肿粉碎器，可人工控制射流粉碎，冲洗血肿。在定位后，根据CT显示穿刺点颅骨厚度，在所需长度穿刺针上，距针尖2.0～2.5 cm处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引发脑组织损伤。穿刺点应避开静脉窦、翼点(颧弓上4.0 cm太阳穴附近)、中央沟、脑膜中动脉起始部(眼眶外侧部)。将穿刺针的尾部钻轴固定在电钻夹具头上，通过穿刺点，根据定位方法画出最大层面线，穿刺点指向靶点的方向线，钻颅时始终让穿刺针严格对准此两线进行，钻透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔出针芯，针体侧管接塑料管，针体后端拧紧盖帽，经连接管进行抽吸，生理盐水冲洗，酌情注入液化剂(生理盐水2～4 mL＋尿激酶2～4 U)。引流管接无菌引流袋，夹闭2 h开放引流(可根据情况提前开放)，并保留引流至CT显示血肿残留物基本消失。脑室出血并铸型者采用脑室穿刺引流(取额部穿刺点，手术方法如上)加腰穿放液术。
2.4 开窍救神汤的组成和使用方法
天麻10 g，钩藤25 g，象牙丝(先煎)30 g，郁金10 g，水牛角(先煎)50 g，田七10 g，大黄(后下)5 g，水蛭10，石菖蒲10 g，胆南星10 g，天竺黄30 g，羚羊角(磨汁)3 g，冰片(冲)0.5 g，麝香(冲)0.5 g，牛黄(冲)1 g，竹沥50 g。先用竹沥溶化冰片、麝香、牛黄三药，与羚羊角汁混合，把其余药煎成100 mL，置至微温，再把诸药兑匀，予胃管缓慢注入或口服，每日1次。2周为1个疗程。
3 疗效评定
2组病例均参照“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”于入院及治疗2周各评分1次。分基本痊愈(功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级)、显著进步(功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级)、进步(功能缺损评分减少18%～45%)、无变化(功能缺损评分减少17%以下)、恶化(功能缺损评分增多18%以上)、死亡。对出院患者进行3～6个月的随访，根据日常生活能力(ADL)恢复情况分为5级：ADL1：完全恢复日常生活；ADL2：部分恢复日常生活，并可单独家庭生活；ADL3：家庭生活需人协助；ADL4：卧床不起，保持意识；ADL5植物生存状态。所有数据经统计学处理，采用χ2检验。
4 结果
4.1 2组近期疗效比较
治疗2周后治疗组总有效率75.8%，平均神经功能缺损程度评分减少13.8分；病死率20.7%；对照组总有效率40.0%，平均神经功能缺损程度评分减少8.1分；病死率46.7%。2组比较，差异有显著性意义。见表1。表1 2组患者近期疗效比较(略)注：2组比较，P&<0.05
4.2 随访情况
除已死亡的患者外，出院的31例患者全部随访3～6个月。结果见表2。表2 2组患者日常生活能力比较[例(略)]注：2组比较，P&<0.05
5 讨论
脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，在我国占急性脑血管病的30%左右，以高血压脑出血最为常见。急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病中最高的，而重型脑出血患者的病死率更高。生存的患者中大部分留有不同程度的残疾。在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。脑出血的治疗主要是对有指征者应及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织[2]。颅内血肿微创清除术创伤小，可及时有效地清除血肿，阻断或减轻血肿占位效应和血液成分重吸收所致的病理性瀑布效应及脑结构损伤、机能障碍的恶性循环，挽救患者生命，改善预后[3-4]。
脑出血属中医“中风”范畴，重型脑出血乃中风病中最为急重、变化最迅速者。我们抓住重型高血压脑出血患者风、火、痰、瘀暴袭脑窍，神明严重受损的病机，组方开窍救神汤。方中天麻、钩藤、象牙丝、郁金、水牛角、羚羊角、牛黄等平肝熄风、清火定神；石菖蒲、胆南星、天竺黄、冰片、麝香、竹沥等涤痰开窍救神；田七、大黄、水蛭等化瘀止血、荡涤脏腑、通上下窍。诸药合用，风、火、痰、瘀同治，使窍得所开，神得所救。结合颅内血肿微创清除术，可减少神经功能缺损评分，降低病残率，日常生活能力恢复情况优于单纯颅内血肿微创清除术，表明开窍救神汤结合颅内血肿微创清除术为治疗重型高血压脑出血的一种行之有效的方法。
【参考文献
】
1] 全国第四届脑血管学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中国实用内科杂志，1997，17(5)：313.
[2] 北京神经病学学术沙龙.BNC脑血管病防治指南[S].北京：人民卫生出版社，2002.56－57.
[3] 张晓华，潘宗媛，吴则兴，等.CT简易定位锥颅抽吸冲洗溶解连续引流术治疗高血压脑出血1418例临床分析[J].中风与神经疾病杂志，2003， 20(1)：77－79.
[4] Lee KR， Colon CP， Betz AL， et al. Edema from intracerebral hemorrhage：the role of thrombin[J]. J Neurosrg，1996， 84：86－91.