【摘要】 目的 探讨清肺化痰通络中药复方治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期的临床疗效及作用机理。方法 将68例COPD急性加重期患者分为治疗组和对照组，对照组34例按照“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”，根据病情轻重程度给予个体化治疗，治疗组34例在与对照组等同治疗的基础上服用清肺化痰通络法中药复方。结果 治疗组和对照组总有效率分别为91.18%、88.24%(P&>0.05)，临床控制率分别为67.65%、52.94%(P&<0.05)；治疗后2组肺功能均有显著改善，治疗组改善较对照组更明显(P&<0.05)；治疗后2组痰液白细胞介素-8(IL-8)、血清细胞粘附分子(sICAM-1)水平皆下降，治疗组较对照组更显著(P&<0.05)。结论 清肺化痰通络法对COPD急性加重期有较好的治疗作用，其机理可能与调控IL-8和sICAM-1水平、控制气道炎症有关。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；清肺化痰通络法；白细胞介素-8；细胞粘附分子-1.
Key words：COPD；Qingfei Huatan Tongluo method；interleukin-8；cellular adhesion molecule-1
近年来，慢性阻塞性肺疾病(COPD)愈来愈受到广泛关注和重视。我们采用中西医结合的方法治疗COPD急性加重期取得了良好的临床疗效，并对其治疗的作用机理进行了探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
COPD急性加重期诊断标准及严重度分级标准：符合2002 年中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组制订的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”[1]中的诊断标准。
1.2 病例选择标准
入选标准：符合COPD急性加重期诊断标准患者。排除标准：具有慢性咳嗽、咳痰、喘息等症状的其他疾病，如支气管扩张、肺结核、心功能不全、肺间质性疾病等。
1.3 一般资料
共收集病例68例，均为2005年2月－2008年2月间本院呼吸内科住院患者。按入院顺序，采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组34例，其中男性24例，女性10例，平均年龄(64.18±11.57)岁；COPD严重度分级：ⅡA级8例，ⅡB级11例，Ⅲ级15例。对照组34例，其中男性22例，女性12例；平均年龄(62.24±12.55)岁；COPD严重度分级：ⅡA级10 例，ⅡB 级11例，Ⅲ级13例。2组性别、年龄、病情程度、肺功能指标比较，差异均无统计学意义(P&>0.05)，具有可比性。
1.4 治疗方法
2组病例均采用：①控制性氧疗，用鼻导管或面罩，流量2～3 L/min；②抗生素：根据常见病原菌经验性选择或根据痰培养药敏选用青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类或大环内酯类，必要时联合应用；③支气管舒张剂：β2-受体激动剂或茶碱类药物；④合并Ⅱ型呼吸衰竭者短期使用激素和呼吸兴奋剂，必要时行无创或有创机械通气；⑤合并心衰者予相应抗心衰治疗。
治疗组加用清肺化痰通络基本方。主方：半夏10 g，橘皮10 g，胆南星10 g，葶苈子10 g，杏仁10 g、黄芩10 g、瓜蒌仁10 g、枳实10 g、姜竹茹10 g、当归10 g、桂枝10 g、广地龙10 g，丝瓜络10 g。加减：便秘者加熟大黄6 g、何首乌20 g；痰多者加炒莱菔子30 g、紫苏子10 g、白芥子10 g；气虚乏力者加党参15 g、黄芪15 g。每日1剂，水煎服。10 d为1个疗程，治疗1～2个疗程。
所有患者均建立管理档案，定期随访，并进行健康宣传教育活动。
1.5 观察指标
1.5.1 肺功能
使用Multi-functional Spirometer HI-801肺功能仪，测定第1秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC。
1.5.2 痰液白细胞介素-8(IL-8)
以3%氯化钠溶液超声雾化，吸入20 min，诱导取痰3 mL，加等量生理盐水，旋涡振荡3～5 min，使痰液呈完全均匀状态，3 000 r/min 离心20 min，留取上清液待测。应用上海原子核研究所日环仪器一厂生产的SN-695A型测量仪，RIA 放射免疫法测定痰液IL-8，试剂盒购自北京科美东雅生物技术有限公司，操作按说明书进行。
1.5.3 血清粘附分子-1(sICAM-1)
空腹抽取静脉血2 mL，离心取血清。用BIO-RADModel 550酶标仪，ELISA法检测sICAM-1，试剂盒购自上海森雄科技实业有限公司，操作按说明书进行。
1.6 疗效判定
1.6.1 临床疗效判定
参照“慢性阻塞性肺疾病病情分级和疗效判定标准”[2]。①临床控制：咳、痰、喘及肺部哮鸣音恢复到急性发作前水平，可参考其他客观检查指标；②好转：咳、痰、喘及肺部哮鸣音有好转，但未恢复到急性发作前水平，可参考其他客观检查指标；③无效：咳、痰、喘及肺部哮鸣音1个月仍未恢复到急性发作前水平，可参考其他客观检查指标。
1.6.2 生活质量评估
采用中国协和医科大学开发的COPD生活质量评估软件对患者治疗前后生活质量进行评估[3]。该系统通过对患者症状、活动能力(简称活动)及患者生活、工作、情绪等影响(简称影响)的调查，结合患者年龄、性别、肺功能检查，通过软件处理得出症状、活动、影响及总分4部分分值。生活质量越好，分值越低。
1.7 统计学方法
采用SPSS 12.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用Ridit检验。计量资料首先进行态性分析，正态分布2组比较采用t检验；非正态分布采用非参数统计(wilcoxon’s秩和检验)。非正态分布资料采用四分位间距(Q1：下四分位间距点，Q3：上四分位间距点)和中位数(Median)表示。
2 结果
2.1 2组临床疗效比较
(见表1)表1 2组患者临床疗效比较（略）注：与对照组比较，△P&<0.05
2.2 2组生活质量比较
(见表2)表2 生活质量2组治疗前后比较（略）注：与本组治疗前比较，*P&<0.05，**P&<0.01；与对照组治疗后比较，△△P&<0.01
2.3 2组肺功能比较
(见表3)表3 2组患者治疗前后肺功能的变化比较（略）注：与本组治疗前比较，*P&<0.05；与对照组治疗后比较，△P&<0.05(下同)
2.4 不同肺功能分级患者痰液白细胞介素-8水平比较
不同肺功能分级患者痰液IL-8水平存在差异，具有统计学意义(P&<0.05)，并随病情级次升高而增加。治疗后，2组患者痰液IL-8水平均降低，且治疗组低于对照组(P&<0.05)。见表4。 表4 不同肺功能分级COPD患者治疗前后痰液IL-8浓度的变化（略）
2.5 不同肺功能分级患者血清细胞粘附分子-1水平比较
不同肺功能分级患者血清sICAM-1表达存在差异，具有统计学意义(P&<0.05)，并随病情级次升高而增加；治疗后2组患者血清sICAM-1均降低，且治疗组低于对照组(P&<0.05)。见表5。表5 不同肺功能分级COPD患者治疗前后血清sICAM-1浓度变化（略）
3 讨论
尽管中医药防治COPD确有良效，但由于缺乏大样本、多中心临床及其作用机理的深入研究，使其应用受到限制。因此，从目前公认的发病途径研究中药复方防治COPD的作用机理具有深远意义。
叶天士提出“初病在经在气，久病入血入络”。肺脏久病，痰浊、瘀血有形之邪阻滞肺络，“痰夹瘀血，遂成窠囊”，此恶性循环，终致气道结构重塑，气流受限。可见，在COPD进展的病理基础中，痰浊、瘀血既是病理产物，又是病情进展的主要因素，贯穿COPD始终[4]。故治疗COPD急性加重期宜将清肺化痰与活血通络药合用，标本兼治。
清肺化痰通络方是本科协定处方。方中半夏、胆南星、竹茹、橘皮清化痰热；瓜蒌仁、枳实下气除痰治胸满；黄芩清泄肺热；杏仁宣肺利气；当归养血活血，取叶天士“当以通补入络”之意；丝瓜络清热利痰而通络；久病邪气深入经隧，瘀血痰浊胶痼，必借虫蚁之类搜剔窜透，使经行络畅，故又加广地龙通利经络。全方合用，使痰瘀同化，肺气宣降畅达。本研究中，治疗组的总有效率虽然与对照组相比差异无统计学意义，但临床控制率明显优于对照组，生活质量分值改善情况也优于对照组，说明清肺化痰通络法中药复方的整体、综合调整作用有助于改善患者的症状，进而提高患者的生存质量。
IL-8是迄今为止发现的最强选择性趋化、激活中性粒细胞的细胞因子。研究显示，IL-8与ICAM-1作为主要的炎症介质参与了COPD气道炎症的发生发展过程[5]。而血或痰中IL-8的水平与中性粒细胞数目呈正相关[6]；IL-8参与COPD患者气道炎症反应，可能与疾病的严重程度有关[7]。本研究中，COPD患者经治疗缓解后，其痰液中IL-8明显下降，表明气道炎性细胞的功能和活性受到抑制，减少了IL-8的释放。但COPD缓解期患者痰液IL-8水平仍高于正常人，说明该期气道炎症仍持续存在，这可能是COPD难以逆转的重要原因之一。国外研究发现，COPD急性加重期支气管肺泡灌洗液(BALF)或诱导痰中IL-8 水平明显增高，且随急性发作次数的增多而显著增高[8]，与本研究的结果一致。宋氏等[9]认为COPD发病中存在淋巴细胞过度活化，且与sICAM-1表达异常有关；sICAM-1表达增高可能参与了COPD气道阻塞的形成，并在一定程度上反映了气道阻塞的严重程度。本研究发现，COPD严重度分级与sICAM-1的表达呈正相关，治疗后气道阻塞减轻，sICAM-1表达下调，表明清肺化痰通络法的作用可能与调控炎性细胞的渗出、迁移及活化有关。
综上，我们认为，清肺化痰通络法中药复方能够提高COPD急性加重期临床疗效，改善患者生活质量。其机理可能与调控IL-8和sICAM-1水平、控制气道炎症有关。
参考文献
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