【关键词】 慢性肾功能衰竭；慢性充血性心力衰竭；葶苈大枣泻肺汤；西医结合">中西医结合疗法
心力衰竭是终末期肾功能衰竭(chronic renal failure， CRF)患者的常见并发症，也是最主要的死亡原因之一。2004年12月－2007年11月期间，笔者对并发慢性充血性心力衰竭的CRF患者分别给予单纯西药与西药加葶苈大枣泻肺汤治疗，并观察治疗两周前后心功能情况，现报道如下。
1 病例选择
入选年龄19～72岁，性别不限，中医辨证为脾肾阳虚，水瘀互阻型患者。心功能分级根据纽约心脏病协会(NYHA)标准进行分级。所有病例均施胸片、常规12导心电图、心脏B超检查，除外急性心肌梗死、支气管哮喘及Ⅱ度以上房室传导阻滞者。将符合入选标准的80例患者随机分为2组。对照组40例，男25例，女15例；年龄20～60岁；CRF病程0.5～4年；心功能Ⅱ级10例，Ⅲ级15例，Ⅳ级15例。治疗组40例，男17例，女23例；年龄19～72岁；CRF病程0.5～5年；心功能Ⅱ级9例，Ⅲ级12例，Ⅳ级19例。
2 治疗方法
对照组给予四联药物口服治疗。①钙通道阻滞剂。选用得高宁或伲福达，剂量每次10～20 mg，每日2次；②β-受体阻滞剂。选用倍他乐克，每次25～50 mg，每日2次；③血管紧张素受体拮抗剂，即ARB类。选用科素亚，每次50～100 mg，每日2次，或维尔亚每次4 mg，每次2次；④硝酸酯类。选用单硝酸异山梨酯缓释胶囊，每次20 mg，每日2次。
治疗组在上述四联药物治疗基础上予中药葶苈大枣泻肺汤加味。药物组成：葶苈子、桂枝、五加皮、桃仁、红花、当归、赤芍各10 g，丹参、生地黄各15 g，生黄芪、潞党参各30 g，制附子6 g，大枣10枚。每日1剂，浓煎为300 mL，分2次服。
2周为1个疗程。治疗期间，2组患者均仍按原方案行血液透析及纠正酸中毒、控制血压治疗。
3 临床疗效
疗效标准：心功能NYHA分级降低2级以上为显效；心功能分级降低1级为有效；心功能无改善为无效。结果治疗组显效20例，有效18例，无效2例，总有效率95%；对照组显效18例，有效14例，无效8例，总有效率80%。2组比较，总有效率存在显著差异(χ2检验，P&<0.05)。心功能改善情况见表1。表1 2组患者治疗前后心功能改善情况比较(略)
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CRF在中医学中属“关格”范畴。“关格”之名始见于《内经》，后张仲景《伤寒论》正式作为病名提出，认为关格是以小便不通和呕吐为主症的疾患，多由水肿、淋证、癃闭等病证反复发作或迁延日久，脾肾阴阳衰惫、气虚不化而致湿浊毒邪内蕴。脾肾阴阳衰惫是本，浊邪内聚成毒是标。肾病及心、邪陷心包、水气凌心、水饮射肺则症见胸闷、心悸或心前区疼痛；脾肾阳虚、水湿泛滥、血瘀、津液旁渗则成水肿。其辨证分型中以脾肾阳虚、水瘀互阻型最常见。
葶苈大枣泻肺汤加味以生黄芪、潞党参、大枣补脾益气；附子、桂枝辛温通脉，助脾肾之阳；五加皮补肝肾、强筋骨、强心利水；葶苈子泻肺利水、强心利尿；桃仁、红花、当归、赤芍、丹参活血祛瘀；生地黄养阴增液，以防利水太过。诸药配伍，温阳益气则水湿化，祛瘀利水则经脉通，达到治疗慢性充血性心力衰竭的目的。
最近几年的循证医学表明，传统的强心利尿、扩血管并不能阻滞心衰的发生发展。慢性充血性心力衰竭时神经内分泌系统激活，去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、内皮素等水平升高，这些因素促使心肌细胞凋亡，导致心肌重塑，加重心肌损伤，致使心功能恶化。因而提出了应用ACEI和/或ARB、β-受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂治疗心衰，不但能延长患者生命，还能改善生活质量。
本临床观察结果显示，葶苈大枣泻肺汤加味与钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂及硝酸酯类联合治疗CRF并发慢性充血性心力衰竭可有效改善心功能而获得更好的临床疗效。