作者：张振卿，王彦彬，刘新军
【关键词】 辨证论治 特发性水肿 疗效观察
特发性水肿(idiopathic edema，IE)是一种不明原因的水盐代谢紊乱综合征，又称Mach综合征。1992－2005年，笔者采用中医药辨证论治本病78例，疗效理想，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
根据《实用肾脏病学》[1]、《临床症状鉴别诊断学》[2]拟定。①反复发作的下肢凹陷性水肿，或眼睑水肿，或虽无明显水肿，但患者自觉面部、四肢肿胀，腹胀大，白天重于晚上，傍晚重于晨起，体重可有增加；个别患者伴有不同程度的肥胖，但给人的感觉是厐肿；可伴有精神抑郁，精神易激动，或有面部潮红、易出汗等症状。②水肿常呈周期性变化，早晚体重相差1 kg以上。③夜尿量明显多于白天。④立卧位水试验：卧位时排尿量和正常人基本相同，达70%，而立位24 h尿量明显下降，为卧位尿量的50%或饮水量(1 000 mL)的40%。检测尿钠显示立位时尿钠排量较卧位时降低。⑤理化检查排除肾源性、心源性、肝源性、经前性、黏液性、营养不良性水肿及药物等原因引起的浮肿。
1.2 一般资料
78例均为本院门诊病例，年龄20～68岁，平均(36.8±7.85)岁；病程0.2～9.0年，平均(4.8±1.89)年。其中Ⅰ度水肿28例，Ⅱ度水肿30例，Ⅲ度水肿20例。
1.3 辨证论治
1.3.1 肝郁气滞、血瘀水停型(39例)
绝大部分病例属于本型，多见于中青年女性。临床可见颜面、下肢肿胀，按之凹陷，胀甚于肿，尿量昼少夜多，胸闷腹胀，胁肋胀痛，或胸胁针刺样疼痛，口干口腻，烦躁易怒，头晕，善太息，舌质淡黯，苔薄白或微黄腻，脉沉细或弦。治宜疏肝理气、化瘀利水。方用先师吕承全经验方“开郁消胀汤”：郁金10 g，丹参30 g，三棱15 g，莪术15 g，炒麦芽30 g，肉苁蓉10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g；合逍遥散：醋柴胡12 g，当归(微炒)12 g，白芍12 g，焦白术12 g，茯苓(带皮)60 g，炙甘草6 g。诸药共为细末，每次服20 g，煨生姜(带皮)10 g、薄荷10 g水煎冲服，每日3次。伴有五心烦热、面部烘热潮红、失眠多梦属阴虚火旺者，加服知柏地黄丸，每次9 g，每日3次。
1.3.2 脾肾两虚、水湿壅盛型(21例)
本型多见于少部分中老年患者，临床可见面浮足肿，肿甚于胀，尿量昼少夜多，反复发作，劳累后或午后加重，面色萎黄或白，腹胀纳少，便溏，腰膝酸软，神疲乏力；阳虚甚者可见畏寒肢冷、夜间多尿；上凌心肺或心气不足者可见胸闷气短、心悸怔忡。舌质淡胖，苔白腻，脉沉弦或濡滑而无力。脾虚湿盛者治宜健脾利水，方用防己茯苓汤合苓桂术甘汤加味：汉防己15 g，生黄芪15 g，桂枝15 g，茯苓(带皮)30 g，甘草6 g，焦白术5 g，桑白皮5 g，大腹皮5 g，益母草15 g；脾肾阳虚，或伴心气不足，或伴有水气凌心者治宜温肾利水。方用真武汤加味：茯苓(带皮)15 g，白芍15 g，白术10 g，淡附片20 g，泽泻10 g，淫羊藿10 g，桂枝10 g，益母草15 g，大腹皮10 g，生姜(带皮)10 g，大枣10枚。每日1剂，水煎分3次口服。
1.3.3 水邪壅表型(18例)
一身面目肿胀皆甚，肢体酸沉，小便不利，尿量昼少夜多，脉沉有力，体质较好。本型多见中青年患者，宜发表祛水，方用越婢加术汤：麻黄18 g，生石膏25 g，白术12 g，炙甘草6 g，生姜(带皮)6 g，大枣15枚。每日1剂，加水1 200 mL，先煎麻黄去上沫，纳诸药，煎至600 mL，分早、中、晚3次口服。
治疗期间，避免过劳、久立和情志刺激；水消肿退，辨证治本，以资巩固。10 d为1个疗程，疗程之间休息3 d，3个疗程结束后观察水肿程度、昼夜尿量、体重变化。
1.4 疗效标准
参照《中医病证诊断疗效标准》[3]制定。痊愈：临床症状消失，立卧位水试验正常，随访1年无复发；有效：临床症状明显减轻，立卧位水试验显示立、卧24 h尿量相差≤40%，早晚体重差≤0.5 kg，随访半年无复发；无效：症状、体征立卧位水试验等无明显改变。
2 结果
2.1 证型与疗效的关系
(见表1)表1 证型与疗效的关系[例(略)]
2.2 证型与疗程的关系
最短1个疗程可愈，以水邪壅表型疗效最快；长者3个疗程方能见效，个别病例需要3个疗程以上方能治愈，以肝郁气滞、血瘀水停者见效最慢；脾肾两虚、水湿壅盛型居中。
3 讨论
特发性水肿多见于中青年妇女，偶见于中老年。其病因比较复杂，多认为与毛细血管基底膜受损、毛细血管通透性增加、内分泌功能失调及直立时醛固酮、抗利尿激素(ADH)分泌增多等原因有关[4]。本病的临床特点是：长期性，反复性；晨起面手胀，下午足胫肿；上午卧位轻，下午立位重；平时症状轻，月经前后重；肿胖较难分，理化检查无阳性。
笔者认为，特发性水肿应当属于《内经》的“肤胀”和《金匮要略》的“皮水”范畴。《灵枢·水胀》说：“黄帝曰：肤胀何以候之？岐伯曰：肤胀者，寒气客于皮肤之间，然不坚，腹大，身尽肿，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不变，此其候也。”《黄帝内经太素·气论》曰：“肤胀，凡有五别：一者，寒气循于卫气，客于皮肤之间；二者，为肿不坚；三者，腹大身肿；四者，皮厚，按之不起；五者，腹色不变。”此处的“寒气”之“寒”字应当作“邪”解。《孟子·告子上》云：“吾见亦罕矣，吾退而寒之者至矣，吾如有萌焉何哉？”张仲景对本病作了进一步的论述并提出了具体治法，“皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗”；“渴而不恶寒者，此为皮水”；“里(皮)水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之”；“里(皮)水者，一身面目洪肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之”。由此可知，特发性水肿的病因为“水气”，病位在“皮肤之间”。
特发性水肿的发生主要责之于肺、脾、肾和肝的功能失调，乃为其本。肺通调水道的功能失常；脾肾两虚，水湿内停；肝失疏泄，气滞血瘀，水气客于皮肤之间，发为本病。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。”从临床观察看，其发生与肝的功能失调，气滞血瘀关系比较密切，这也是与其它类型水肿的区别之处。《诸病源候论·水肿》云：“青水者，先从面目肿遍一身，其根在肝。”《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”《血证论》谓：“瘀血化水，亦发水肿，是血瘀而兼水肿。”肝郁气滞则作胀，血瘀水停则为肿。故水、气、血三者客于皮肤之间，致水湿停滞，气滞血瘀，气机壅滞，乃为本病之标。现代研究也证实特发性水肿患者有血液流变性、血粘度的异常[5]。吾师吕承全、吕宏生父子根据本病的特点将其命名为“瘀胀病”，并创制“开郁消胀汤”治疗。该方中郁金为血中气药，既散有形之瘀血，又行无形之气滞，用作君药。臣以三菱、莪术行气化瘀、消积除滞；丹参一味，功同四物，既可加强活血通瘀之功，又有养血安神之妙。佐以麦芽健运脾胃，顾护中州，以防土虚木承，并加强郁金舒肝解郁之功；肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿温补脾肾、补益命门，以资气化，并防攻伐太过。诸药合用，破而不伤正，补而不滞腻，攻补兼施，共奏开郁消胀之功。合逍遥散以增强舒肝、健脾、利水之效。防己茯苓汤合苓桂术甘汤用于脾气虚弱，或伴有心气不足者；真武汤用于脾肾阳虚，或伴有水气凌心者，均有较好的疗效。越婢加术汤对于肿胀较甚，体质壮实者，可见速效。
参考文献
[1] 董德长.实用肾脏病学[M].上海：上海科学技术出版社，1999.989.
[2] 李宗明.临床症状鉴别诊断学[M].上海：上海科学技术出版社，1995. 176.
[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994.25.
[4] 陈文彬，潘祥林.诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2004.24.
[5] 程海波，尚文斌，丁明罡，等.舒肝化瘀汤治疗特发性水肿疗效及血液流变学观察[J].微循环杂志，2000，11(3)：27.