作者：白建峰 武丽萍 郭朝利
【关键词】 剖宫产 术后切口 脂肪液化
随着剖宫产率逐年增加，其并发症也相应增多。切口脂肪液化是剖宫产术后切口愈合过程中较为常见的一种并发症，有报道剖宫产手术切口脂肪液化发生率为0.34 %[1]。切口脂肪液化既延长了切口愈合时间，加重了患者精神及经济负担，也增加了患者的痛苦和医师的工作压力，降低了患者的满意度，应引起临床医生的重视。本文回顾性分析剖宫产术后腹壁切口脂肪液化41例，探讨其发生的相关因素及防治体会，现报告如下。
临床资料
1.一般资料： 1998年10月～2008年10月在本院行剖宫产手术5 472例，发生术后切口脂肪液化41例，发生率0.7 %， 41例患者中多存在1种以上病因。体型肥胖者23例(腹壁脂肪厚度≥5 cm)，妊娠期高血压疾病低蛋白血症水肿13例;术后咳嗽12例;羊水污染12例;产程延长11例;合并糖尿病11例;中重度贫血9例;胎膜早破6例。
2.临床表现： 41例均于术后3～7 d切口处出现淡黄色清亮含脂肪渗液，但体温和局部皮温正常，切口外观无红肿、硬结，无压痛等炎症反应，切口愈合不良，皮下组织游离，切口边缘及皮下组织无坏死征象;血常规检查正常;渗出物涂片镜下可见大量脂肪滴，连续3次渗液培养无细菌生长。
3.治疗方法及结果:根据切口渗液多少及范围采取个体化的治疗方法。20例液化轻、渗液少者，挤出积液后用纱条或橡皮条引流，3～5 d后，切口愈合;12例渗液较多者，拆除部分皮肤缝线，用生理盐水纱条引流，每天换药1次，5～9 d切口愈合;9例切口处有大量渗液，全层均不愈合，皮下组织游离，则拆除全部缝线，依次用双氧水、生理盐水清洁切口，用生理盐水纱布湿敷，渗液多时每天早晚各1次，当渗液较少后每天1次，至切口肉芽组织新鲜后行Ⅱ期缝合，同时应用抗菌素预防继发感染，2周拆线，切口愈合良好。此外对11例合并糖尿病患者，积极降糖治疗，均未继发细菌感染。
讨论
本院术后切口脂肪液化发生率为0.7 %，高于报道的剖宫产手术切口脂肪液化发生率0.3 %[1]。
脂肪液化是脂肪组织的无菌性坏死，其发病机理尚不清楚，可能与下列因素有关。(1)肥胖。腹壁切口脂肪液化以肥胖患者多见，临床发现皮下脂肪厚度&>2.5 cm的患者，切口脂肪液化的发生几率就会明显增加[2，3]。(2)电刀。由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织的浅表性烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，术后脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多的渗液，影响切口愈合[3]。 (3)术中机械刺激。大块钳夹结扎，切口暴露时间长，使脂肪组织容易发生氧化反应，引起无菌性炎症，从而使脂肪组织发生液化。 (4)酒精进入。消毒时酒精进入切口，使脂肪组织发生变性凝固，继而发生坏死液化。(5)术中缝合技术不佳。打结时缝线切割脂肪组织过多，结扎过紧，皮下留残死腔等，均能影响切口血运，使脂肪组织发生无菌性炎症，导致脂肪液化。(6)内科疾病。糖尿病高血糖状态可增加机体的分解代谢，蛋白合成代谢和脂肪代谢均降低，造成负氮平衡，切口愈合延迟，促进脂肪液化。高血糖状态还可降低切口区的血供，使血运较差的脂肪组织血液供应进一步发生障碍，易诱发和加重脂肪液化;同时高血糖使血浆渗透压增高，抑制白细胞的吞噬能力，降低机体抗感染愈合能力，易造成切口愈合不良[4];慢性贫血、低蛋白血症等也是造成切口愈合不良的重要原因[5，6]。 (7)咳嗽。术后咳嗽，使腹压增加，腹部切口张力增大，不利于切口愈合。 (8)羊水污染。羊水中胎粪及各种有形成分附着于切口各层，影响切口愈合。 (9)多次剖宫产。据资料统计，剖宫产术后切口瘢痕的成熟在术后3～6个月完成，瘢痕机化可能需更长时间，术后间隙时间&<3年者，切口愈合不良发生率明显高于3年以上者。 (10)妊娠相关因素。胎膜早破、产程延长、滞产患者，产妇疲倦、体力衰竭、摄入量不足、电解质紊乱以及术前未使用抗生素使机体抵抗力下降，组织愈合能力差，可致脂肪液化率、感染率增加。 产褥期大量出汗，切口局部潮湿，也可导致切口脂肪液化。
术后切口脂肪液化治疗原则为早发现、早治疗。术后换药时注意切口渗液的色、量，并观察切口的清洁度、切缘周围是否红肿发硬或皮温增高，可于切口两侧适当加压看是否有渗液渗出，出现脂肪液化征象时，根据渗液多少采取不同的处理方法。液化范围小，切口大部愈合良好者，给予抽液后加压包扎，或拆除1～2针缝线，生理盐水纱条引流，腔隙较小渗液明显减少即可去除引流，蝶形胶布拉闭切口促进愈合。对于腔隙较大，渗液较多，切口不愈合者，给予充分敞开引流，用生理盐水纱布湿敷，待创面肉芽组织新鲜后及时行Ⅱ期缝合以缩短愈合时间。由于切口脂肪液化是无菌性炎症，无论渗液多少，可将切口内渗液挤出，用75 %乙醇纱布湿敷，起到一定的消毒作用，预防继发感染，且乙醇具有一定的吸水性，可减少进一步渗出，有利于切口的愈合。如切口液化伴有慢性贫血、低蛋白血症、糖尿病等基础疾病，应加强围手术期处理，改善病人的营养状况和免疫功能。
预防切口脂肪液化要从围手术期、手术操作、术后治疗多方面入手。术前详细询问病史，完善相关辅助检查，治疗原发病，防患于未然。对产程延长及滞产患者，要及时进行识别和处理，提高助产人员及产科医生技术水平。手术中应注意对脂肪的保护，术中切开皮下脂肪组织时不使用高频电刀。缝合腹膜后用生理盐水冲洗切口，将脱落的脂肪组织冲洗掉，减少术后坏死组织量。皮下脂肪过厚估计有液化可能者，应皮下放置橡皮条引流，24～48 h拔除。缝皮前消毒皮肤的酒精尽量避免浸及脂肪。提高手术操作技术，动作轻柔，加强术中术后管理，切开腹壁时止血要彻底，缝合时要使切口对齐，不留死腔，缝合间隙适当，缝线松紧适度。术后换药时仔细检查切口皮下有无分离、空虚、波动感及积液，可早期发现脂肪液化，以便早期予以处理。加强围生期保健及宣教，指导孕妇适当摄入营养，避免营养过剩和肥胖，同时积极治疗妊娠合并症和并发症。辅助治疗，术后48～72 h给予微波理疗可促进切口局部血液循环，促进水肿消退及渗出物吸收，从而促进切口愈合。
【参考文献】
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