关于悬吊式腹腔镜辅助手术在粘连性肠梗阻治疗中的应用

【摘要】 目的 对比悬吊式腹腔镜（悬吊组）与气腹腹腔镜（气腹组）在粘连性肠梗阻手术中的应用效果。方法 回顾分析我科收治的58例粘连性肠梗阻患者行腹腔镜手术的临床资料。悬吊组32例，气腹组26例；分别记录手术时间，术中出血量。结果 手术时间：悬吊组150～300min，平均（209.6±67.2）min，气腹组120～450min，平均（271.9±128.3）min；术中出血量：悬吊组120～250ml，平均（145.4±50.8）ml；气腹组90～610ml，平均（281.9±120.3）ml，气腹组术中损伤肠管1例，中转开腹2例。结论 与气腹腹腔镜相比，悬吊式腹腔镜辅助治疗粘连性肠梗阻是一种更为安全可行的手术方式，可成为心肺功能较差的一种选择。
【关键词】腹腔镜 悬吊 粘连性肠梗阻
【Abstract】 objective To compare the application effectiveness of abdom inalwall lifting laparoscopy (AWLL) with pneum operitoneum laparoscopy (PPL) in adhesive ileus surgery. Methods Fifty-eight patients undeorwent AWLL and pneum operitoneum laparoscopic adhesive ileus in our department Among the total 32 patients underwent AWLL and 26 patients underwent PPL ileus. Operating time，bleeding volume were separately recorded Results ALL the operations were successful. The Operating time in AWLL group was 150～300min， mean (209.6±67.2) min. in PPL group was 120～450 min， mean (271.9±128.3)min. The bleeding volume in AWLL group was120～250ml， mean (145.4±50.8)ml， in PPL group was 90～610ml，mean(281.9±120.3)ml， The results were significantly different between these two groups. One case took place injury of bowel and two cases transformed to open operations in the PPL group During postoperative period of rectectormy.Conclusions By compared with PPL， AWLL s safer and more effective. It possibly becomes the choice for patients，especially whom with bad card iorespiratory functions.
【Key words】laparoscopy Suspension Adhesive ileus
　　悬吊式腹腔镜手术与气腹腹腔镜手术相比，是确保气腹腹腔镜的优点。降低了操作技术的难度，对存在心肺功能障碍的患者，尤其有利于适用悬吊式腹腔镜[1]。对两种腹腔镜的治疗粘连性肠梗阻，报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料
　　对58例粘连性肠梗阻的腹腔镜治疗，术前诊断明确，均为术后粘连性肠梗阻，悬吊式腹腔镜组（悬吊组）32例；男17例，女15例；25～80岁，平均（45.5±8.3）岁，合并糖尿病4例，高血压病6例，冠心病10例。其中胆囊切除术3例，右半肠切除术2例，横结肠切除术3例，直肠癌根治术3例，胆总管探查引流术+胆囊切除术2例，右半肝切除术3例，左半肝切除术1例，胰十二指肠切除术3例，胰体尾切除术2例，阑尾切除术4例，子宫切除术2例，附件切除术4例CO2气腹腹腔镜组（气腹组）26例，男15例，女11例；28～75岁，平均（60±10.5）岁，其中胆囊切除术1例，右半肝切除术2例，左半肝切除术2例，右半结肠切除术2例，横结肠切除术2例，直肠癌根治术1例，胆总管探查引流术+胆囊切除术4例，胰十二指肠切除术1例，胰体尾切除术1例，阑尾切除术5例，子宫切除术3例，附件切除术2例。合并糖尿病3例，高血压病1例，冠心病合并高血压6例。
　　1.2 手术方法
　　患者皆应用全身麻醉，取截石位或仰卧位。术中根据情况向左、右倾斜或头高脚低或头低位。手术步骤：在术前行B超或CT定位的安全区域采用直视下进腹腔，置入套管针，悬吊组操作区域悬吊其皮肤制造出手术空间。
气腹组充入CO2制造气腹形成手术空间，气腹压保持在1.8～2.0ka，术中根据手术情况调整操作孔和辅助操作孔，用超生刀切断或切除膜状或条索状粘连时尽量远离肠管，以免损伤之，较疏松的粘应用剪刀剪断。分离时靠近腹壁，术中禁用高频电刀，防止肠道损伤，粘连较密不能强行分离，悬吊组通过辅助小切口进行分离，气腹组必须中转开腹，分离后检查肠管通畅，把医用几丁糖通过导管注入腹腔防止再粘连，一般为15～30ml。
　　1.3 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件，计量资料应用t检验，协方差检验，计数资料，采用精确四格表检验，显著性水准均取α=0.05。
　　表 悬吊组和气腹组手术结果（χ±S）
　　
　　*P＜0.05
　　2 结果
　　56例患者在腹腔镜辅助下完成肠粘连松解术。手术时间：悬吊组150～300min，平均（209.6±67.2）min，气腹组120～450min，平均（271.9±128.3）min。术中出血量：悬吊组120～250ml，平均（145.4±50.8）ml，气腹组90～610ml，平均（281.9±120.3）ml。手术时间和术中出血量两组差异有统计学意义。气腹组1例，术中损伤肠管，术中行缝合；2例因术中出血，止血困难而开腹；两组各1例因肠漏，充分引流，加强胃肠外营养而痊愈。
　　3 讨论
　　因腹腔镜手术的优点较多，腹腔镜手术得到广泛应用[2]；腹腔镜手术大多在CO2气腹下操作。悬吊式手术近年来渐应用于临床，它既保留了腹腔镜手术微创的优点。同时也避免了腹腔内高压对心、肺功能不全患者的不利影响，在临床应用中显出特有的优势。 　　3.1 悬吊组对操作技术和条件的要求低于气腹组
　　(1）可消除高碳酸血症、气栓、心律失常等气腹并发症。(2）有肺气肿、冠心病等心肺疾病患者不因高压气腹的影响，同样可以接受腹腔镜手术，从而扩大了手术适应症。(3）避免了盲目穿刺可能造成的损伤，减少了中转开腹的几率。(4）对腹腔密闭性要求低，常规手术器械得以参与，同时不必顾虑漏气、方便电凝和吸引。(5）降低了手术费用，不需气腹机及气体。(6）可通过开小切口协助分离粘连。
　　3.2 粘连性肠梗阻，腹腔镜应用之前，常开腹松解肠粘连，随手术次数增多粘连越重，有部分病人因此失去生命。采用悬吊式腹腔镜手术后，对腹腔的影响小，有利手术后病人康复。对无粘连的肠管影响小，不会形成新的粘连，松解粘连时，创面元离粘连位，避开了再粘连的高发区[3]。应用悬吊式腹腔镜肠粘连松解术相对是安全的方法。对粘连性肠梗阻进行治疗，国内多数学者认为，在肠梗阴的非急性期行悬吊式腹腔镜手术其成功率相对较高，合并症少，悬吊式腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的最佳时机是手术6个月后，在肠粘连的非急性期应用悬吊式腹腔镜手术操作的空间变大，有利于手术操作[4]。如果在肠梗阻的急性期，为单纯性肠梗阻有利于手术操作，最好为1次手术史，且腹胀较轻，经保守治疗后梗阻症状不能缓解者。对于重度肠粘连梗阻行悬吊式腹腔镜手术。此时小肠高度扩张，手术空间狭小，手术易失败。几丁糖具有防止粘连作用，术后涂患处防止复发。
　　3.3 术中注意事项
　　第一穿刺孔术前可行B超或CT检查定位，定位于安全区域通过悬吊此区域建立手术空间，第一穿刺孔应距原切口约5cm以上[5]，腹部的其它穿刺孔视腹腔内肠粘连情况而决定穿刺部位。有时将腹腔镜转移至trocar处，进镜口处粘连可应用手术方法进入，腹腔内分局为悬吊式腹腔镜优点，可扩大手术视野。必要时可应用开腹器械，通过微创口操作。必要时可增加悬吊区域，分离粘连时，应远离肠管，防止操作，引起肠瘘。腹痛和触痛最明显处应彻底松解。粘连较重时，可应用辅助小切口分离粘连。损伤肠管，如果术中操作肠管，可通过腹腔内缝合，必要时可将肠管提至腹腔外吻合。吻合后送回腹腔。尽量操作轻柔、止血完善，医用几丁糖均匀覆盖粘连面。
参 考 文 献
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