关于粉碎髌骨骨折三种内固定方式的疗效比较

治疗有移位粉碎髌骨骨折的方法有多种，为探讨有效治疗方法，采用AO张力带和钢丝环扎内固及记忆合金聚髌器定三种不同术式进行治疗，分析其疗效差异，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2007年5月-2011年3月共收治有移位髌骨骨折患者89例，男62例，女27例，年龄26～75岁。骨折类型为粉碎性50例，横形25例，纵形14例。分为张力带内固定39例，钢丝环扎内固定组30例。
　　1.2 手术方式
　　AO张力带钢丝固定法：于髌骨前作纵形切口，浅层游离皮瓣，清除血肿及凝血块，冲洗关节腔。对于粉碎性骨折，应先将较小的骨块用克式针拼接在一起，使之形成骨折线为横行的较大骨块，将骨折复位后，再纵行平行穿针2根，钢丝环绕固定，钢丝松紧度以骨块固定可靠、屈曲膝关节骨块问无裂隙为宜，正位上两针各在中侧1／3交界处，侧位在髌骨前肌肉的舒缩活动。
　　钢丝环扎固定法：手术步骤同AO张力带钢丝固定方法基本相似。将骨折复位后，用直径1mm钢丝围绕髌骨边缘作环扎，作石膏外固定4～6周。术后第2天开始肌肉的舒缩活动，术后4周再次摄X片了解骨折线的模糊状况，决定是否去除石膏。
　　记忆合金聚髌器固定法：手术入路及复位同上，复位满意后用巾钳或克氏针临时固定，用游标卡尺测量髌骨纵径，选用比髌骨纵径小约10％～20％的髌骨爪，放于无菌冰盐水中约3～5min，用撑开钳将髌骨爪的5个功能爪展开，根据各爪支位置，用尖刀把放置5个功能爪的髌骨上下缘的股四头肌腱和髌韧带刺入1cm长小口，以便髌骨爪各爪支刺入，然后将展开的髌骨爪对称地放在髌骨上，三支爪对应髌尖，两支爪钩住髌底。用45℃温盐水纱布热敷，同时按压髌骨爪腰部使之与髌骨贴服，待髌骨爪恢复固有形态，从扩张部裂隙触摸髌骨关节面，检查复位是否满意。术中屈膝90°以上检查固定是否牢固，必要时再用冰盐水纱布冷敷后重新调整，直到满意为止，然后用生理盐水冲洗伤口，逐层缝合切口。术后不需外固定，患肢小腿垫高30°制动，常规应用抗生素3～7d，第2天即卧床行股四头肌等长收缩锻炼，术后12d行被动屈膝锻炼，术后3周不负重行走活动，术后4周逐渐练习负重屈伸锻炼。
　　2 结果
　　2.1 骨折愈合时间
　　改良AO张力带钢丝固定患者的骨折愈合时间为8～14周。钢丝环扎固定患者骨折愈合时间为8～24周。聚髌器固定者，骨折愈合时间8～13周。
　　2.2 结果
　　采用综合评定标准，以计分法评为优、良、可、差4级。优：骨折解剖复位4分，膝关节活动度141°～150°的4分，无痛、活动力正常4分。良：骨折线台阶&<2mm 3分，关节活动度121°～140°的3分。可：骨折线台阶&>2mm 2分，关节活动度90°～120°的2分，经常轻痛、下蹲困难2分。差：骨折线台阶&>3mm 1分，关节活动度&<90°的1分，常痛、丧失劳动力后径中点与髌骨关节面平行，未作外固定，术后第2天开始 1分。其随访结果见表1。
　　表1 两种治疗方法结果比较
　　组别　　 优　　 良　　 可　　 差　　 优良率
　　钢丝组　　 9　　7　　 3　　　　 5　　 66.7%
　　张力带组 17　　 9　　 5　　　　 1　　 81.2%
　　聚髌器组 23　　 8　　 2　　　　 0　　 93.9% 　　2.3 统计学方法
　　三组骨折平均愈合时间用t检验，P&<0.05，显示每两者之间差异有显著性；三种治疗方法优良率比较用检验，P&<0.05提示每两者之间差异有显著性。
　　3 讨论
　　髌骨粉碎骨折的手术治疗方法颇多，如丝线缝合、钢丝环扎、抓髌器、张力带等。临床上最常用的方法的钢丝环扎和AO张力带法以及记忆合金聚髌器固定法。但三者中哪种更具有优势，是临床中一直关心的问题。髌骨骨折愈合时间与固定方式有密切关系[1]。环形钢丝固定由于常将部分髌骨周围软组织包括在环内，不易拉紧，故使髌骨不易愈合。本组行环形钢丝固定24例，骨折愈合时问短者8周，长者达24周，平均愈合时间比张力带钢丝及聚髌器内固定组都长，且具有统计学意义。所以环形钢丝固定属内固定术中最不可靠的固定方式，因为接受此类手术的患者术后均需石膏外固定，不能较早下床，故失去了髌骨骨折在合理固定与活动中通过自身磨造的最佳时机，导致部分患者发生创伤性髌骨关节炎、膝关节强直和屈曲受限。Pauels首先把张力带钢丝作为一种骨折内固定方法应用于临床。1987年，胥少汀等[2]进行了改良张力带钢丝的实验研究。克氏针可使骨折碎块间稳定，钢丝固定在髌骨的前方变张力为压力，不产生扭矩的弊端。我们认为，髌骨粉碎性骨折可采用横形或斜形穿针法[3]，术中要根据骨折类型、骨块多少及大小决定穿针方向，将多块连成大块，该术式操作简单，无需特殊器械，术中即可鉴定复位固定的可靠程度。本组32例均未用石膏外固定，拆线后可扶拐下床行走，符合行走及下蹲的应力要求。可靠的内固定为膝关节活动创造了条件，髌股关节的早期磨造降低了创伤性关节炎的发生。虽然张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折有其优点，可是随访中发现它尚存在一些缺憾：局部疼痛[4]、克氏针松动、钢丝断裂等。临床上由十锻炼不当，克氏针松动，针尾留置过短、钢丝脱落，过长刺激皮肤产生疼痛，从而影响早期功能锻炼[5]。而镍钛形状记忆合会聚髌器为镍钛合金制成，具有丰富的相变特性，优异的形状记忆效应和良好的组织相容性，其弹性模量约为不锈钢的1／4，与入骨骼较相近，可以极大地降低应力遮挡，避免骨质疏松，为骨折的愈合提供了理想的应力环境[5]。具有固定牢靠，简嗨易行，生物相容性好，于术适应证广，手术并发症少，功能恢复满意，放置和取出无需特殊器械[6]。但聚髌器价格较贵部分患者不愿接受。所以在临床工作中还应根据患者个体情况，合理选择内固定方式。
参 考 文 献
[1] 金鸿宾，尚于裕，李宝和．再议怎样处理新鲜髌骨骨折[J]．中华骨科杂志，1994，14：172．
[2] 胥少汀，于学均，刘树清，等．改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用[J]．中华骨科杂志，1987，7(4)：309—314．
[3] 祁斌时，郭民修，丘柬中．改良横向张力带内固定治疗髌骨骨折[J]．中华骨科杂志，1996，1 6：662.
[4] 陆裕朴，徐来堂．部分切除治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效口]．中华骨科杂志，1985，5(5)：280—281．
[5]齐新文，乇进，徐利军，等.记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折[J]．颈腰痛杂志，2006，27(5)：40l～403．
[6]王新，肖年来．记忆合金聚髌器在治疗髌骨粉碎性骨折中的体会[J]．国际医药卫生导报，2006，12(6)：45～46．