半髋成形手术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的临床分析

　　　　　　　　　　 作者：鲁永刚 杨正国 赵希君 付小兵

【摘要】目的　评估半髋成形手术治疗治疗高龄患者不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法　从2004年3月-2010年6月我们采用骨水泥型双极加长柄人工股骨头置换并大小粗隆重建（半髋成形）治疗20例高龄股骨粗隆间骨折患者进行回顾性研究。平均年龄85岁（80-91岁）。随访平均（0.5-1年）。结果 20例患者无一例死于手术后并发症。术后一周扶助行器下地行走。术后无关节脱位，松动及假体下沉现象出现。结论 对于年龄80岁以上不稳定型股骨粗隆间骨折的患者采用双极加长柄股骨头置换并大小粗隆重建（半髋成形）治疗效果良好。
【关键词】半髋成形 粗隆间骨折 高龄
　　随着老龄化社会的到来，做为老年人常见的股骨粗隆间骨折日益增多，老年患者常伴有不同程度的骨质疏松。因此，受伤后容易发生不稳定的粉碎性股骨粗隆间骨折。治疗较为困难。切开复位内固定存在固定不牢。负重易致骨质结构破坏。卧床时间较长等问题。故不少学者采取人工股骨头置换术。我院自2004年3月-2010年6月采用双极加长柄人工股骨头置换并大小粗隆重建（半髋成形）治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折20例。取得了良好效果。
　　1 对象与方法
　　1.1 临床资料
　　自2004年3月-2010年6月收治股骨粗隆间骨折患者130例，其中人工股骨头置换20例，按照以下标准进行筛选。A）年龄大于80岁；男9例，女11例；年龄80-91岁。平均年龄85岁。全部为生活伤（行走摔倒）。B）骨折类型按Evans分类：ⅢA型8例，ⅢB型4例，Ⅳ型8例，术前均有严重的内科疾病，主要包括：高血压，冠心病，陈旧性心梗。糖尿病。慢性肺部感染等。
　　1.2 手术方法
　　硬膜外或全麻，侧卧位，患髋在上，在包括腋窝等所有的压力点垫枕，耻骨联合及骶骨角处用腰托固定，防止患者体位改变。取髋关节外侧入路，按小转子上1.5cm行股骨颈截骨并移去股骨头，将最后扩髓尺寸的髓腔锉插入骨髓腔，并以此为支撑分别整复大小粗隆及粗隆前后壁骨质后用钢丝捆扎固定，然后小心移去髓腔锉，标准骨水泥型假体置换操作，全部病例硬膜外麻醉管留置作术后镇痛。伤口橡胶管引流，手术时间1-1.5小时。术后处理：术后加强护理。防止各种并发症。特别是坠积性肺炎、心脏病及下肢深静脉血栓形成。术后24-48小时拔出引流管。硬膜外镇痛棒术后3-5天拔除。术后第二天行股四头肌等长收缩锻炼。术后一周在助行器帮助下下地活动并逐渐增加患肢负重。
　　2 结果
　　对患者手术后负重行走的时间；手术并发症；髋关节功能评定；死亡率等进行观察和随访。本组20例进行短期随访。访问时间0.5-2年，平均1年，随访期间无一例病人因手术并发症死亡。负重行走时间观察20例病人中，损伤前均能行走。
手术后一周余均能扶助行器下地负重行走，平均负重时间为2周，髋关节活动功能按优，良，中，差标准评定。优：髋关节活动正常，无疼痛，完全恢复生活自理能力。本组9例（占45%）；良：髋关节活动度达80%以上，轻微疼痛，不影响正常生活。本组6例（占30.3%）；中：髋关节活动受限，中度疼痛，生活部分受影响。本组5例（占25%）；差：款关节活动严重受限，完全丧失生活能力。本组无差者。总优良率达75%。随访期间无1例死亡。术后3个月随访X线片发现假体位置好，无下沉松动。股骨粗隆间骨折均愈合。
　　3 讨论
　　随着社会人口老龄化和交通事故的增多。股骨粗隆间骨折已属老年骨科的常见病。特别是高龄患者自身体质差。常伴有严重的骨质疏松[1]。治疗难度大，随着对该病种认识的不断深化和治疗水平的不断提高，手术治疗已得到大多数医师的认同，手术的安全性也大为提高。目前治疗股骨粗隆间骨折的内固定器材很多，有Richards，r髓内钉，解剖钢板等，这些材料对于稳定性骨折均能取得较好疗效[2]，但对于不稳定性骨折（EavasⅢ，Ⅳ等）却常发生髋内翻畸形等并发症，难以达到牢固状态。尤其伴骨质疏松严重者，髋内翻畸形的发生率可高达36%-50%，[3]，甚至有报道达75%[4]，本组采用双极加长柄骨水泥型人工股骨头置换并大小粗隆重建（半髋成形）治疗高龄不稳定型粗隆间骨折起到了机械固定作用。排除了内固定不稳定致髋内翻或骨折不愈合问题，缩短了卧床时间，避免严重并发症的发生，被认为是一种积极有效的治疗方法[5，6]。

转贴于 由于粗隆间骨折位置低，如果使用为股骨颈骨折设计的标准人工股骨头假体会影响假体的稳定。因此要应用加长柄人工股骨头。有学者指出：股骨大小粗隆的骨块需要用各种方法固定在尽可能接近正常位置[7]。作者认为大粗隆骨折的解剖复位很重要。将大粗隆骨折于解剖复位后。以大小粗隆顶端为标志，人工股骨头中心点必须与大粗隆顶端在同一水平线，如高于大粗隆顶，术后常出现髋部疼痛影响关节稳定性及行走步态，大小粗隆骨折块复位及坚强内固定可以增强假体的牢固性，也有利于保持臀中肌有适度的张力。因而较好地保持人工关节的稳定性。作者采用钢丝固定。如材料较重可用克氏针钢丝张力带固定，一般先扩髓，将最后扩髓尺寸的髓腔锉插入骨髓腔，并以此为支撑分别整复大小粗隆及粗隆前后壁骨质后用钢丝捆扎固定，然后小心移去髓腔锉，操作过程中尽量使骨折面能紧密接触。避免骨水泥夹杂到骨折线间。利于骨折愈合。前倾角的掌握上可采用术肢屈膝90度内旋至足底完全与手术台垂直，小粗隆水平面大致与此时股骨的额状面平行。以股骨额状面为标准，向前旋转10-15度，扩髓，安放假体即可保持正常的前倾角度。
　　通过临床观察，我们认为人工股骨头置换治疗该类骨折其优点在于：能提供早期的关节活动及负重，解决了一般内固定不牢固的弊端。避免因内固定不良造成的畸形愈合以及因长期卧床或反复手术造成的诸多并发症。
　　总之。对于高龄股骨粗隆间不稳定型骨折行双极加长人工股骨头置换手术是有效的，只要严格掌握病例的选择标准，是一种理想的治疗方法。
参 考 文 献
[1] 汤成华，陈志强，王蔚.伴骨质疏松症的股骨颈骨折.中国骨伤.1996.9（6）；54.
[2] 周健，李永华.股骨粗隆间骨折的手术治疗及小粗隆的处理.浙江临床医学杂志，2003.5（11）：857.
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[6] 纪方，朴润秀，蔡郑东，等.人工假体置换治疗高龄老年人不稳定股骨粗隆间骨折.骨与关节损伤杂志，2002，17（3）；184-185.
[7] 刘复安，尤元津，袁华澄，等.人工股骨头置换治疗高龄老年股骨粗隆间粉碎性骨折，骨与关节损伤杂志.2004，19（10）；696.