肺动脉栓塞症误诊1例浅析

肺动脉栓塞（PE）是一种发病急、致死率很高的疾病，多因下肢深静脉血栓（DVT）栓子脱落所致，是一种严重的并发症，肺动脉主干或多支较大范围的栓塞可危及生命，其病死率为20%—30%，已日益受到人们的重视。目前抗凝治疗被认为是治疗DVT和预防PE的有效方法。现将本院1例误诊的肺栓塞病例报道如下，探讨误诊原因及体会。
　　1 病历介绍
　　患者，女，71岁。以突感眩晕、视物旋转、恶心、大汗5小时为主诉入院。患者既往高血压病史7年，最高血压达170/80mmHg，平时口服氨氯地平，每日1片，血压控制在120-130/60-70 mmHg。5小时前于家中蹲位起立过程中突然感觉眩晕，天旋地转、视物旋转，伴恶心、周身大汗，其家人立即给患者测血压为100/50 mmHg，因症状持续不缓解，于我院急诊室就诊，急诊室医师诊断为“脑供血不足”，给予改善微循环、改善脑血液供应药物，症状减轻，为进一步检查治疗收住入院。入院查体：T36.3℃，P92次/min，R16次/min次/min，BP100/60 mmHg，平卧位，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率92次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。入住院12小时后患者眩晕症状完全缓解，但患者活动后称略有气促，进一步检查：血气分析：pH7.442，p(O2)71mmHg，p(CO2)36 mmHg，Sp(O2)94.1%。D-D二聚体1.4 mg/L。心电图示：窦性心律，完全右束支阻滞。
心脏超声示：右室饱满，二、三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流。下肢血管超声示：右股浅静脉中下段至右腘静脉血栓。胸部CT及肺动脉成像示：双侧肺动脉主干及分支内可见多发充盈缺损，呈轨道征，管腔部分中度狭窄；右侧少量胸腔积液。临床诊断急性肺栓塞，下肢深静脉血栓。确诊后给予溶栓、抗凝等对症治疗，患者症状明显改善，气促症状消失，20天后治愈出院。
　　2 讨论
　　肺栓塞(PE)即肺动脉血栓栓塞（PET），是指血栓堵塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理的综合征。由于PET缺乏比较特异性的症状和体征，有相当一部分患者由于临床医师对该病的认识不足而造成漏诊、误诊。
　　分析本例误诊原因有：①患者缺乏肺动脉栓塞典型的三联征：呼吸困难、胸痛、咯血。②患者体征缺乏特异性，PE主要体征有：呼吸频率加快，心动过速，肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈，发绀，发热，胸腔积液等。③常规检查无特异性，包括血常规、生化、血凝常规、胸片、心电图等。④临床医生缺乏对病史的全面分析，此病的发生多有易患因素的存在，如骨折、手术后卧床及口服避孕药等。追问病史，该患者平素主要的娱乐活动是静坐打麻将，为深静脉血栓形成的高危因素。⑤临床医生对PE的认识不够。因本病的症状、体征等散见于呼吸、心血管、血液、消化、神经等系统，各科医生多从本专业角度诊断病情，造成误诊、漏诊.
　　为早期诊断，临床应注意：①强化对PE的诊断意识，应该意识到PE已逐渐成为常见病，早期诊断、及时治疗可明显降低病死率。②急性大面积肺栓塞导致脑供血不足，晕厥也常常是最早的症状之一，肺栓塞发生晕厥时，易被误诊为其他心脑血管疾病，如果能排除其他因素引起的晕厥，应该警惕是否存在肺栓塞。③对不能用心肺疾病解释的呼吸困难、低氧血症、碱血症、肺循环阻力增加、肺动脉高压、急性右心功能不全是，要高度怀疑PE。④对高龄患者如果有胸痛，同时心电图一些导联出现T波改变，临床容易考虑为冠心病心绞痛。所以，应当避免以偏概全，用多发病来解释。⑤对PE高危人群要系统教育、预防，改变不健康的生活方式，多饮水，适度运动。