关于23例多发性骨髓瘤伴轻症侵袭性肺曲霉病口服伏立康唑疗效观察

【摘要】目的　研究23例多发性骨髓瘤并轻症侵袭性肺曲霉病口服伏立康唑治疗的有效性。方法 23例多发性骨髓瘤并肺曲霉病口服伏立康唑治疗，观察其症状、体征及胸部CT改变。结果 23例经治疗21例有效，平均退热时间4.8天。结论 多发性骨髓瘤并轻症侵袭性肺曲霉病口服伏立康唑治疗是有效的。
【关键词】口服伏立康唑 侵袭性肺曲霉病
【Abstract】Objective To study 23 cases of multiple myeloma and invasive pulmonary aspergillosis mild oral voriconazole treatment effectiveness. Methods 23 patients with multiple myeloma and pulmonary aspergillosis oral voriconazole treatment， to observe the symptoms， signs and chest CT changes. Results 23 patients with treatment of 21 cases were effective， the average cooling time of 4.8 days. Conclusion multiple myeloma and invasive pulmonary aspergillosis mild oral voriconazole treatment is effective.
【key words】 oral voriconazole invasive pulmonary aspergillosis
　　多发性骨髓瘤（MM）多发于老年，正常多克隆免疫球蛋白减少及治疗过程中反复采用含有大量糖皮质激素方案，化疗后长时间粒细胞缺乏、广谱抗生素使用等因素，极易引发二重感染，特别是肺部侵袭性曲霉菌病(invasive aspergillus infections，IAI)，能否早期识别及恰当治疗对降低化疗相关死亡率显得非常重要。现就将我院2008年7月至2011年6月23例MM并IAI，经口服伏立康唑治疗案例报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　23例MM均为住院患者，其中男13例，女10例，平均年龄66岁（56-74岁）。据《曲霉病的治疗：美国感染病学会临床实用指南》[1]的诊断标准，即IPA的诊断按确定程度分为确诊、拟诊和疑似。确诊：需要组织病理学依据或自正常无菌部位标本曲霉培养阳性；拟诊：符合一项宿主因素，一项微生物特征，临床特征；疑似：一项宿主因素，临床特征，无真菌学依据。本资料无确诊病例，9例拟诊病例，14例疑似病例。
　　23例均在使用抗菌药、肾上腺皮质激素或抗肿瘤药物治疗后，发热并出现肺部感染的临床症状，胸CT提示肺部出现新的侵润灶，其中16例同时接受氟康唑治疗5天以上，14例伴咳嗽、咳痰，11例伴有呼吸困难，8例伴胸痛，5例伴咯血。我们观察23例均为感染症状相对较轻的拟诊或疑似病例。
　　1.2治疗方法
　　口服伏立康唑负荷剂量0.3 q12h，维持剂量0.2 q12h。若同时考虑存在普通细菌感染，则根据药敏或临床经验选用相应抗生素治疗。开始治疗7-10天复查胸部CT1次，显效后可延长复查时间。根据临床症状及体征共服药4-12周不等。
　　1.3疗效评价
　　23例肺部IFI中，治疗显效有21例，最短治疗时间4周，最长12周。从症状改善情况看，21例治疗后体温均恢复正常，平均退热时间为4.8天(3-10天)，5例3天后体温正常。治疗有效患者咳嗽、咳痰、胸痛及呼吸困难等均于1周内改善；影像学变化相对较慢，治疗有效者至少4周后复查胸部CT提示病灶有较明显缩小，3例完全反应者均在治疗10周以上病灶才基本消失。2例因经济原因中途放弃治疗。 转贴于 　　 2 讨论
　　MM由于正常多克隆免疫球蛋白减少及化疗方案中包含长时间糖皮质激素的应用、化疗后粒细胞缺乏等因素均可导致肺部各种病原菌感染，尤其肺曲霉菌感染。典型者通过患者咳嗽、咳痰、发热等症状引起临床医生的关注，但MM由于多发于老年，临床体征往往不典型，若发生IAI而得不到及时有效治疗，将严重危及患者生命[2]。因此，首先根据宿主因素考虑存在肺部IAI者应尽快行病原微生物及影像学检查，对拟诊或疑似IAI者，应立即开始抗真菌治疗[3]。
　　目前治疗曲霉病的药物有伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净和伏立康唑等，但众所周知MM患者由于游离轻链易在近曲肾小管吸收后沉积在上皮细胞浆内导致细胞变性，使肾小管功能受损，此外尿酸过多、高钙血症、感染等因素影响，易合并有肾功能损害。因此，不宜首选两性霉素B，而曲霉菌对氟康唑耐药，卡泊芬净及静脉用伏立康唑价格昂贵。此外对中度到严重肾功能减退者(肌酐清除率&<50ml/min)，伏立康唑注射液可发生赋形剂磺丁倍他环糊精钠蓄积，此时宜选用口服给药。考虑以上诸多因素，对MM伴早期轻症IAI患者口服伏立康唑，价格低廉、兼具起效快的特点[4]。
　　伏立康唑对念珠菌、曲霉菌均具有良好抗菌作用，对曲霉菌抗菌效力强(平均MIC0.19-0.58ug/ml），口服生物利用度可达96%。本品安全性高，副作用有一过性视觉障碍、剂量限制性肝毒性、幻视或其它[5]。23例中有2例服药后出现视觉障碍，均为服药6周以上者，1例继续服药后症状减轻，另1例坚持服药可以耐受。
参 考 文 献
[1] Walsh TJ，Anai.《sie EJ，Denning DW，et a1．Treatment of aapergiI-losis：clinical practice guidelines of the Infectious Diseases So-ciety of America [J]．Clin Infect Dis，2008，46(3)；327—360.
[2] Denning DW.Invasive aspergilloosis.Clin Infect Dis 1998;26:781-805.
[3] 黄晓军.《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》[J].中华内科杂志，2005，44（7）：554-556.
[4] Lisa J.Reis，Todd D.Barton，Alberto Pochettino，et，al.Successful treatment of aspergillus prosthetic valve endocarditis with oral voriconazole.Clinical Infectious Diseases.2005:41:752-753.
[5] Patterson TF，Advances and challenges in management of invasive mycoses.Lanxet 2005;366:1013-1025.