99mTctetrofosmin显像在老年人甲状腺“冷结节”性质判定中的价值

　　　　　　作者：张浩然 赵劼 高识 马庆杰 孙辉

【摘要】 目的 对99m锝1，2双〔双(2乙氧乙基)膦基〕乙烷（99mTctetrofosmin，99mTcTF）显像与颈部彩色多普勒超声（color doppler ultrasonography，CDU）检查对甲状腺“冷结节”性质判定的结果进行对比分析，以明确99mTcTF显像在判定甲状腺“冷结节”性质中的价值。方法 选择经99mTcO-4显像证实为甲状腺“冷结节”60岁以上的患者60例，以术后病理结果为标准，分别对99mTcTF显像及颈部CDU检查在96处甲状腺“冷结节”、62处直径＞1 cm的甲状腺“冷结节”中的判定结果进行对比分析。结果 病理结果示96处甲状腺“冷结节”中良性52处，恶性44处。颈部CDU准确率为79.17%，99mTcTF显像准确率为77.08%，两种手段间准确率比较无显著差异（P>0.05）。病理结果示直径＞1 cm的62处甲状腺“冷结节”中良性34处、恶性28处。颈部CDU准确率为79.03%，较其在甲状腺“冷结节”中判定的准确率无显著性差异（P>0.05）；99mTcTF显像准确率为91.94%，较其在甲状腺“冷结节”中，判定的准确率增高（P<0.05）。99mTcTF显像判定准确率高于颈部CDU（P<0.05）。结论 99mTcTF显像在直径较大的甲状腺“冷结节”的性质判定准确率优于颈部CDU检查。

【关键词】 甲状腺；“冷结节”；核素显像；1，2双〔双（2乙氧乙基）膦〕

　　【Abstract】 Objective To identify the diagnosis value of 99mTctetrofosmin imaging in thyroid “cold nodule” by comparing the diagnostic results of 99mTctetrofosmin imaging and neck Color Doppler Ultrasonography (CDU). Methods 60 patients with thyroid “cold nodule” determined by 99mTcO-4 imaging were chosen. Regarded pathological result as the standard and compared diagnostic value of 99mTctetrofosmin imaging and neck CDU in analyzing 96 thyroid “cold nodules”，62 thyroid “cold nodules” with diameter greater than 1 cm respectively. Results There were 52 cases of benign，44 cases of malignancy in 96 thyroid “cold nodules”. The accurate of neck CDU and 99mTcTF were 79.17% and 77.08% respectively，there was no significant difference（P＞0.05）.There were 34 cases of benign， 28 cases of malignancy in 62 cases of thyroid “cold nodule” with diameter＞ 1cm. The accurate of neck CDU was 79.03%， there was no significant difference（P＞0.05）comparing that in thyroid “cold nodule”. The accurate of 99mTcTF was 91.94%， higher than that in thyroid “cold nodule”（P＜0.05）and that of neck CDU（P＜0.05）. Conclusions 99mTcTF imaging is more sensitive in large diameter thyroid “cold nodule”.

　　【Key words】Thyroid；“Cold nodule”；Radionuclide imaging；Tetrofosmin

　　甲状腺癌在内分泌系统恶性肿瘤中排第一位，约占全身所有恶性肿瘤的1%～1.5%，近年来有增高的趋势〔1，2〕。约有近95%的甲状腺癌表现为“冷结节”，而“冷结节”中有7.2%～54.5%为癌组织，因此术前明确“冷结节”的性质有重要意义〔3〕。99m锝1，2双〔双(2 乙氧乙基)膦基〕乙烷（99mTctetrofosmin，99mTcTF），是临床常用的一种心肌显像剂，同时99mTcTF还被认为是一种有前途的亲肿瘤显像剂，已开始研究其在乳腺、肺等肿瘤组织诊断中的作用〔4～6〕，但目前为止国内未见其在甲状腺癌诊断方面的研究。本研究以病理学检查为标准，对颈部彩色多普勒超声（color doppler ultrasonography，CDU）检查和99mTcTF显像在甲状腺“冷结节”性质判定中的结果进行对比分析，以明确99mTcTF显像在判定甲状腺“冷结节”性质中的价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　选取2009年1月至7月本院经99mTcO-4显像证实为甲状腺“冷结节”年龄均＞60岁的患者60例，男23例，女37例。所有患者均在术前1 w内签署知情同意书后行99mTcTF显像及颈部CDU检查。以术后病理结果为标准，分别对两者在96处甲状腺“冷结节”及62处＞1 cm的甲状腺“冷结节”的判定结果进行对比分析。

　　1.2 仪器与药物

　　CDU诊断仪为GE公司生产的Logiq 7型，探头频率12 MHz。单光子发射型计算机断层仪(SPECT)为Philips公司生产的SkyLight型。99Mo99mTc发生器购于成都中核高通同位素股份有限公司。TF购于江苏省原子医学研究所江原制药厂，99mTcTF放化纯>95%。

　　1.3 99mTcTF显像

　　患者无需特殊准备，口服过氯酸钾60 min后，静脉注射99mTcTF 740 MBq，分别于注射后30 min和120 min行颈部早期、延迟前位显像，采集时使用低能通用平行孔准直器，50万计数/帧，能峰140 keV，窗宽20％，矩阵256×256。99mTcO-4显像和99mTcTF显像间隔24～35 h。

　　1.4 颈部CDU检查

　　患者取仰卧位，充分暴露颈部检查区。常规方法在声像图上观测占位的大小、边界，有无包膜，内部回声的高低是否均匀，有无钙化，后方回声有无衰减等。

　　1.5 99mTcTF图像分析

　　由3名有经验的核医学科医生集体阅片。99mTcTF显像示99mTcO-4显像“冷结节”处，早期相和/或延迟相放射性分布明显高于或等于周围正常甲状腺组织者，判定为恶性组织；放射性分布低于周围正常甲状腺组织者，判定为良性组织。

　　1.6 颈部CDU图像分析

　　由3名有经验的超声科医生集体阅片，图像出现下列征象时判断为恶性组织：①单个低回声结节，长宽径比接近1；②形态不规则，无完整声晕或包膜回声；③多个微小钙化点；④肿块内血流信号丰富，尤其是流速＞70 cm/s的血流信号更应高度怀疑〔7～9〕。

　　1.7 组织取材及病理检查

　　在外科医生协助下，保证影像学检查体位与手术体位基本一致。根据患者自身情况，设定二个合理的参照点，如以完整的单叶甲状腺上、下极为参照点或以双侧下颌下腺为参照点等。应用影像学检查自带软件，确定占位中心与参照点的位置关系，以此为主要依据结合术中直视测量结果进行手术及组织取材，确保取材组织与影像检查中的“冷结节”一一对应。组织取材后立刻置于10%中性福尔马林中固定，HE染色后用于显微镜下行病理学观察。

　　1.8 统计学处理

　　采用SPSS10.0软件，应用χ2检验对CDU检查与99mTcTF显像判定结果进行比较。

　　2 结 果

　　2.1 甲状腺“冷结节”的判定结果

　　手术病理结果示96处甲状腺“冷结节”中良性52处，恶性44处。颈部CDU灵敏度为77.27%，特异性为80.77%，准确率为79.17%；99mTcTF显像灵敏度为70.45%，特异性为82.69%，准确率为77.08%。两种手段间准确率比较无显著性差异（χ2=0.12，P>0.05）。

　　2.2 直径＞1 cm的甲状腺“冷结节”的判定结果

　　手术病理结果示直径＞1 cm的62处甲状腺“冷结节”中良性34处、恶性28处。颈部CDU灵敏度为78.57%，特异性为79.41%，准确率为79.03%，较其在甲状腺“冷结节”中判定的准确率无显著性差异（χ2= 0.01，P>0.05）。99mTcTF显像灵敏度为96.43%，特异性为82.24%，准确率为91.94%，较其在甲状腺“冷结节”中判定的准确率增高（χ2=5.86，P<0.05）。99mTcTF显像在直径＞1 cm的甲状腺“冷结节”的判定准确率高于颈部CDU（χ2=4.16，P<0.05）。

　　3 讨 论

　　甲状腺结节功能状态与摄取99mTcO-4程度呈正比，高功能表现为“热结节”、正常功能表现为“温结节”，这两种结节很少为恶性；低功能表现为“冷结节”，其恶性几率为7.2%～54.5%，需要进一步判断性质〔3〕。TF是一种亲脂性的二磷酸类阳离子化合物，经研究证实多种肿瘤细胞摄取TF量均高于正常组织细胞，目前已经在乳腺、肺肿瘤等中显示出较好的应用价值〔4～6〕。其摄取机制可能与下列因素有关:①细胞膜和线粒体膜的电位差及线粒体的数量；②NaK离子泵的作用；③局部的血流量和肿瘤部位的代谢水平〔10〕。
　　
　　本研究结果示颈部CDU判定甲状腺不同大小“冷结节”性质的灵敏度、特异性、准确率与文献报道均基本一致〔7～9〕。99mTcTF显像判定甲状腺“冷结节”性质的准确率与颈部CDU检查无显著性差异；但当“冷结节”直径＞1 cm时，99mTcTF显像的准确率提高，高于颈部CDU检查。主要原因是：SPECT分辨率较低，对直径＜1 cm的“冷结节”性质判定较为困难，当“冷结节”直径＞1 cm时，诊断准确率提高；同时癌组织越大，摄取TF越多也是其主要因素之一〔10〕；而颈部CDU能清晰显示腺体内2 mm左右的小病灶，因此受影响相对较小〔7～9〕；除了病灶较小导致99mTcTF显像准确率下降以外，恶性结节内明显的钙化、坏死等现象，导致其细胞密度相对减低，从而影响了TF的摄取是假阴性的重要原因〔4～6〕；99mTcTF为非特异性阳性显像剂，少数良性结节也可以摄取TF，考虑是本研究出现假阳性的重要原因〔4～6〕。99mTcTF显像与99mTc甲氧基异丁基异腈(MIBI)显像在对不同直径的甲状腺“冷结节”性质判定中的准确率基本一致，考虑主要是与两者在细胞中相似的摄取机制有关，但99mTcTF标记中无需煮沸，临床使用起来更便捷〔10，11〕。由于本研究样本数量较少，未对不同病理类型分组研究，有必要加大样本进行后续研究。
　　
　　综上所述，99mTcTF显像与颈部CDU检查在对甲状腺“冷结节”的性质判定中各有优缺点，颈部CDU检查判定直径较小的甲状腺“冷结节”性质较准确，直径较大的甲状腺“冷结节”性质判定时99mTcTF显像更优。将两种诊断技术优势互补，能早期明确“冷结节”性质，为确定临床治疗方案提供更加准确的有效信息。

参考文献

　1 Davidson HC，Park BJ，Johnson JT，et al.Papillary thyroid cancer:controversies in the management of neck metastasis〔J〕.Laryngoscope，2008;118(12):21615.

　　2 Lanzi C，Cassinelli G，Nicolini V，et al.Targeting RET for thyroid cancer therapy〔J〕.Biochem Pharmacol，2009;77(3):297309.

　　3 Polyzos SA，Kita M，Efstathiadou Z，et al.The use of demographic，ultrasonographic and scintigraphic data in the diagnostic approach of thyroid nodules〔J〕.Exp Clin Endocrinol Diabetes，2009;117(4):15964.

　　4 Jaukovic LD，Ajdinovic BZ，Jankovic ZD，et al.Technetium99mtetrofosmin in diagnosis of breast cancer and axillary lymph node involvement〔J〕. Nucl Med Rev Cent East Eur，2006;9(1):306.

　　5 Huang D，Zhao F，Zhang Y.The clinical usefulness of (99m)TcTetrofosmin scintigraphy in the diagnosis of lung neoplasmas and mediastinal lymphoid node involvement〔J〕.J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2008;28(5):60812.

　　6 Spanu A，Schillaci O，Madeddu G.99mTc labelled cationic lipophilic complexes in malignant and benign tumors:the role of SPET and pinhole SPET in breast cancer，differentiated thyroid carcinoma and hyperparathyoidism〔J〕.Q J Nucl Med Mol Imaging，2005;49(2):14569.

　　7 金钰玛，方军初.甲状腺癌的超声图像特征分析〔J〕.苏州大学学报（医学版），2008；28(5)：8315.

　　8 冯 健，李泉水，李征毅，等.彩色多普勒超声诊断甲状腺癌的再探讨〔J〕.临床超声医学杂志，2008；10(10):6768.

　　9 沈友洪，任永富，唐丽娜，等.甲状腺癌和结节性甲状腺肿的超声鉴别诊断〔J〕.中国医学影像学杂志，2008；16(3)：2179.

　　10 Fukumoto M.Singlephoton agents for tumor imaging:201TI，99mTcMIBI，and 99mTctetrofosmin〔J〕.Ann Nucl Med，2004;18(2):7995.

　　11 陈绍亮，罗世能，虞燕华，等.国产锝〔99Tcm〕替曲膦注射液临床验证研究〔J〕.中华核医学杂志，2008；28（3）：2036.