超声心动图对老年冠心病左室舒张末压的评估

　　　　　　作者：胡喜田 张国茹 吕新湖 冯燕光

【摘要】 目的 探讨老年冠心病患者舒张早期二尖瓣血流速度与二尖瓣环运动速度比值（E/E′）与有创的左室舒张末压（LVEDP）的相关性。方法 30例老年冠心病患者接受心导管检查之前24 h内进行经胸多普勒超声心动图检查；常规测取二尖瓣血流参数、二尖瓣环运动参数。LVEDP由6F猪尾导管测取。结果 线性回归分析表明舒张早期E/E′与二尖瓣环速度比值与LVEDP有较好的相关性（S：r=0.739;P＜0.01；L：r=0.710;P＜0.01））；间隔部E/E， ≥10估计LVEDP≥15 mmHg，敏感性为85％，特异性为 89％，左侧壁E/E′ ≥10估计左室舒张末压≥15 mmHg，敏感性为82％，特异性为 90％。结论 对于老年冠心病患者舒张早期E/E′与LVEDP有良好的相关性，是半定量评估的有效指标。

【关键词】 经胸多普勒超声心动图；心室功能 心导管；左室舒张末压

左室舒张末压(LVEDP)是评价左心室功能的重要指标，是评估患者风险和临床预后的主要依据。有研究表明舒张早期二尖瓣血流速度与二尖瓣环速度比值（E/E′）与LVEDP有较好的相关性〔1〕，鲜有老年冠心病患者相关研究的临床研究报道。本研究选取30 例老年冠心病患者为研究对象，以左心导管的LVEDP实测值为金标准，进行超声心动图无创检测与左心导管有创检测的对比研究，验证舒张早期E/E′估计LVEDP的可靠性，以指导心力衰竭的诊断，治疗及疗效评定。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　30例行诊断性左心导管检查确诊的老年冠心病患者，男18 例，女12 例，年龄６５～ 82（平均７０±５）岁。其中冠心病合并高血压病10例，合并糖尿病3例。纳入标准：①经冠状动脉造影证实，一支或数支冠状动脉狭窄50%；②窦性心率(60～100次/min)；③血流动力学稳定（双下肢水肿消失，夜间阵发性呼吸困难消失）；④纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅰ～Ⅲ级。
　　排除标准：除外房颤、心瓣膜病、心包疾病，严重二尖瓣和主动脉返流、先心病、严重肺部疾病、癌症及危及生命的全身性疾病。

　　1.2 设备与方法

　　1.2.1 设备

　　美国GE公司Vivid7彩色超声心动图仪，探头频率2.0～2.4 MHz;德国Sinmens公司Angiostarplus血管造影系统和美国Spacelabs多导电生理监测系统。

　　1.2.2 方法

　　1.2.2.1 左心导管检查

　　采用6F猪尾导管行左心导管检查，经皮穿刺右股动脉插管，冠状动脉造影后，左室造影前连接充液换能器，常规调零，待获取满意的压力曲线后，以美国Spacelabs多导电生理仪同步记录Ⅱ导连心电图，左室压力曲线。记录纸速50 mm/s（记录5个心动周期）。

　　1.2.2.2 多普勒超声心动图检查

　　于左心导管检查前24 h内行经胸二维、多普勒超声心动图检查(美国Vivid7型)，探头频率2.0～4.0 MHz，受试者左侧卧位或平卧位，固定由有3年以上经验的超声科医师1名，常规测量心脏各经线（测取三个心动周期的平均值）：①二尖瓣血流频谱指标测定：取心尖四腔切面，取样容积置于二尖瓣瓣尖水平测定舒张期E峰，A峰流速。②多普勒组织成像指标测定：调整取样线，取心尖四腔切面，取样容积置于二尖瓣瓣尖水平选用DTI速度模式测定舒张早期二尖瓣环运动速度(the early diastolic velocity of mitral annulus，E′)与舒张晚期二尖瓣环运动速度(the late diastolic velocity of mitral annulus，A′)，取二尖瓣环左侧壁，间隔部运动频谱测定取E′L、A′L、E′L/A′L、E′s 、AS′、 E′S/A′S。

　　1.3 统计学处理

　　计量资料以x±s表示，采用两个变量的直线相关与回归分析资料，全部数据用SPSS10.5统计软件完成。

　　2 结 果

　　E′/A′比值与LVEDP的相关性较差；但间隔部舒张早期E/E′与LVEDP有明显的相关性（r=0.739，P＜0.001），E/ E′≥10估计LVEDP≥15 mm Hg的敏感性为85%，特异性为89%；左侧壁E/E′与LVEDP也有较强的相关性（r= 0.710，P＜0.001），E/E′ ≥10估计LVEDP≥15 mm Hg的敏感性为82%，特异性为90%。联合E/E′估测法具有图像显示清晰，获取率高，重复性好的特点。见表1，图1、图2。表1 超声多普勒参数与LVEDP 的相关性（略）

　　3 讨 论

　　LVEDP是患者心脏功能和临床预后的主要指标，以往无创估计LVEDP的超声心动图指标：左室等容舒张时间 (IVRT)、E/A比值、E峰下降时间(EDT)、 S/D比值受左房平均压的影响〔2〕可信度差。肺静脉血流频谱是评价左室舒张功能良好指标和二尖瓣血流频谱的有益补充，为二尖瓣血流频谱伪正常化的鉴别提供了良好依据，也是评估LVEDP的有效指标〔3〕；但只有部分病人可探及肺静脉血流频谱且图像不够清晰，获取率75%～90％不等，使其应用受到一定限制。Nagueh等〔3〕提出用E/E′比值估计左室充盈压，并开展心导管和多普勒超声对照研究，结果证明：E/E′比值与肺毛细血管楔压（PCWP）有良好的相关性 (r=0.87;PCWP=1.24〔E/E′〕 + 1.9)，实测值与估测值平均差值为(0.1± 3.8) mmHg初步显示了其应用价值。Ommen等〔4〕研究多普勒超声指标与左室充盈压的相关性并且根据左心室射血分数（LVEF）进行分组，研究表明：与二尖瓣和肺静脉血流频谱指标比较，E/E′比值与平均左室舒张压(LVEP)有最好的相关性（r=0.64，P＜0.01）且不受LVEF的影响；并指出E/E′比值＜8提示LVDP正常， E/E′比值＞15提示增高，E/E′比值介于8和12两者之间需进一步结合其他指标评价。Yasuyuki等进一步研究发现当EF＞50%时E/E′、肺静脉血流频谱A波时间与二尖瓣血流频谱A峰的时间差（PadA d）与LVEDP、PCWP有很好的相关性；当EF≤50%时E/E′、 PadA d与LVEDP、PCWP有中度的相关性〔5〕。本研究选取心功能处于代偿期的老年冠心病患者，观察E/E′比值与LVEDP的相关性，并将其与传统的多普勒指标进行对比，观察其应用价值。研究表明:E/E′比值与传统的多普勒指标相比，无论是间隔部和左侧壁其与LVEDP都有较好的相关性；S：E/E′≥10估计EDP≥15 mmHg敏感性为85%和特异性为89%，L:E/E′≥10估计LVEDP≥15 mmHg的敏感性为82%，特异性为90%。S：E/E′比值、L:E/E′、PadA d估计LVEDP≥15 mmHg的接受者操作特性曲性（ROC曲线）显示S：E/E′比值曲线下面积最大，提示该指标是估计LVEDP的最佳方法；S：E/E′较L:E/E′与LVEDP相关性较好，与Ommen等〔4〕的研究结果相似。E/E′比值估计LVEDP的机制可能为：二尖瓣血流频谱受到左房收缩性、松弛性、左房压，左室收缩性、左室收缩功能、松弛性、顺应性、心室僵硬度等多因素的影响，其中主要受左室松弛性的影响。E′反映心脏舒张早期二尖瓣环在心脏长轴上的运动，弥补二尖瓣血流频谱所受心脏负荷影响的特点，能准确反映心脏的舒张状态。本研究表明在老年冠心病患者E/E′比值与LVEDP同样有良好的相关性，且该方法具有图像显示清晰，获取率高，重复性好的特点值得临床推广应用。

参考文献

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　　4 Ommen SR，Nishimura RA，Appleton CP，et al.Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures：A comparative simultaneous Dopplercatheterization study〔J〕.Circulation，2000；102(15)：178894.

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